Parapleji

Parapleji Nedir?

Omurga, vücuda şeklini veren, vücudun ayakta durmasını sağlayan ve omur adı verilen servikal, torasik, lomber, sakral ve koksiks olarak gruplanan 33-34 kemikten oluşan iskelet yapıdır. Yukarıdan aşağı doğru 7 boyun omuru, 12 sırt omuru, 5 tane bel omuru, 5 tane kuyruk sokumunu oluşturan ve devamında tam gelişmemiş 4-5 tane omurun birleşmesinden oluşan kuyruk kemiği şeklinde sıralanmıştır. Omurilik, omurga içinden geçen ve ortasında bir kanal bulunan merkezi sinir sistemi organıdır.

Parapleji, omurilik felci olarak da bilinen, vücudun belden aşağı tutmama durumudur. Her iki bacakta, gövde ve karında güç, kuvvet kaybı vardır. Parapleji sırt birinci omur ve daha aşağı kısımda bulunan omurlardaki hasar ile ortaya çıkar. Hasarın derecesine göre kısmi veya tam felç durumu belirlenir.

Omurilik zedelendikten sonra tekrar iyileşmez ve büyümez. Omurilik tamamen zedelenmediyse ve spinal şok denilen travma sonrası meydana gelen durum var ise iyileşme ve düzelme görülebilir. Hasar durumu bası yapan tümör veya başka bir hastalık nedeniyle oluyorsa tam düzelme ihtimali de vardır.

ABD'de yapılan bir araştırmaya göre omurilik yaralanmalarının yıllık görülme oranı 1 milyonda 30-50 kişidir. Araştırmaya göre en sık neden %50.4 ile trafik kazaları, en sık 2. neden %23. 8 ile düşme durumudur. Omurilik yaralanmalarının erkekler 2/3 'ünü oluştururken, kadınlar 1/3'ünü oluşturur. Omurilik yaralanması olan kişilerin %45.9'u paraplejik, yani parapleji gelişmiş hastalardır. Paraplejik hastaların %35'inde sırt kısmında, %11'inde bel ve kuyruk sokumu bölgesinde hasar vardır.

Parapleji Belirtileri Nelerdir?

Parapleji de belirtiler hasarın derecesine, seviyesine göre değişebilir. Eğer omurilik tamamen hasar gördüyse hasar görülen bölgeden itibaren ve alt kısımda his ve hareket kaybı görülür. Kişi bacaklarını ve gövdesini hareket ettiremez, kuvvetsizlik, güçsüzlük, refleks kaybı görülür. Mesane ve bağırsak kontrolü kaybolur. Cinsel işlev fonksiyonları bozulur.

Eğer kısmi bir hasar varsa sfinkter kontrolü korunabilir, yani mesane ve bağırsak kontrolü kısmen devam edebilir. Duyu ve az da olsa hareket olabilir.

Parapleji Nedenleri Nelerdir?

Omuriliği zedeleyen her durum paraplejiye neden olabilir. Zedelenmenin veya hasarın seviyesi torakal omur ve altında ise paraplejiye neden olabilir.

Genel anlamda nedenler;

• Araba ve motosiklet kazaları
• Düşmeler, şiddet uygulanması
• Spor aktivitelerinde meydana gelen kazalar (sığ suya dalma, yüksekten atlama gibi sporlarda)
• Polio (çocuk felci), MS (multiple skleroz), Pott hastalığı (omurga veremi), menenjit gibi enfeksiyonlar
• Benign (iyi huylu) veya malign (kötü huylu) tümörler
• Ateşli silah yaralanması, bıçaklanma
• Spina bifida gibi doğumsal deformiteler (spina bifida bebeğin anne karnında gelişirken omuriliğin ve omurganın düzgün gelişmemesi ve omurgada boşluk oluşması)
• Doğal afetler
• İş kazaları
• İleri derecede omurga fıtıkları
• İlerlemiş skolyoz (omurga eğriliği)
• Otoimmün hastalıklar
• İnme gibi vasküler hastalıklar
• Herediter (kalıtsal) spastik parapleji gibi genetik bozukluk

Parapleji Teşhisi

Öncelikle hastanın öyküsü alınır, yakın zamanda kaza geçirip geçirmediği, travmaya maruz kalıp kalmadığı sorgulanır. Eğer bir travmaya bağlı gelişmediyse başka nedenler araştırılır. Tümör, enfeksiyon veya omuriliği etkileyen bir hastalık olup olmadığı incelenir. Eğer omurilikte hasar saptandıysa parapleji olup olmadığını anlamak için hasarın seviyesi, şiddeti ve belirtiler incelenir.

Omurilik hasarı sonucu oluşan durumlarda teşhis için aşamalar şu şekildedir:

• Duyu muayenesi: Sinirlerin duyusal lif verdiği deri bölgesine dermatom denir. 28 dermatomda sağ ve sol taraflı iğne veya pamuk yardımı ile künt/keskin, hafif dokunma duyusu değerlendirilir. Hastanın gözleri kapalıyken veya göremeyeceği şekilde muayene yapılır. Anal duyu rektal muayene ile değerlendirilir. Parmak ile rektuma (kalın bağırsağın son kısmı, makata yakın olan bölüm) dokunulur, hastanın hissedip hissetmediği sorulur.
• Motor değerlendirme (Kas ve refleks değerlendirilir): Hasta sırtüstü yatarken değerlendirme yapılır. Sağ ve sol tarafta toplam 20 tane kas grubuna testler yapılarak kas gücü ölçülür. Kas gücü puanlaması şöyle yapılır;
• Kasta gözle görülen veya dokunulduğunda hissedilen bir kasılma yoktur ve 0 puan verilir.
• Muayene edildiğinde gözle görülen ve elle dokunulduğunda hissedilen kasılma vardır ve 1 puan verilir.
• Kas bağlı olduğu uzuvda yerçekimi ortadan kaldırıldığında veya hafif destekle de olsa hareket edebilmektedir ve 2 puan verilir.
• Kas hareketi yer çekimine karşı da yapabilir ve 3 puan değerindedir.
• Kas yerçekimine karşı hareket edebilir ve hareketin tersine gösterilen dirence karşı da hareket ettirir ve 4 puan verilir.
• Kas istenen her hareketi yapmış ve gösterilen dirence de tam kuvvetle yanıt vermiştir. Kas gücü puanı 5 olur.

Kaslar yukarıdan başlayıp aşağı doğru değerlendirilir. Refleks değerlendirmesi yapılır. Bu sayede anal kaslarda kasılma olup olmadığı, kişinin bağırsak fonksiyonlarının kontrolü ile ilgili ön değerlendirme yapılmış olur. Refleks muayenesi var veya yok şeklinde değerlendirilir.

ASIA değerlendirmesi yapılır. ASIA omurilik yaralanmalarında kullanılan bir sınıflamadır. Burada kullanılan bazı terimler önemlidir.

• Nörolojik seviye, her iki tarafta da motor ve duyu fonksiyonun normal olduğu en alt kısımdaki omurilik seviyesini belirtir.
• Motor seviye üst bölümün normal ve kendi kas gücü en az 3/5 olan kas gücü seviyesini belirtir.
• Duyu seviyesi künt/keskin ve hafif dokunma duyularının normal olduğu en uç seviyeyi belirtir.
• İskelet seviyesi ise radyolojik bulgularla en fazla hasar bulunan omur seviyesini belirtir.
• Komplet lezyonda en alt sakral segmentlerde duyu ve motor kayıp vardır.
• İnkomplet lezyonda ise en alt sakral segmentte tek başına duyu, motor veya her ikisinin korunduğu durumdur.

ASIA ya göre A'dan E'ye doğru isimlendirilir. Değerlendirme aşağıdaki gibidir;

• A komplet: S4-5 sakral segmentlerde duyusal ve motor fonksiyon korunmamıştır.
• B inkomplet: Lezyonun yani hasar olan yerin altında motor fonksiyon yoktur, duyusal fonksiyon korunmuştur. S4-5 segmentlerinde de duyusal fonksiyon korunmuştur.
• C inkomplet: Nörolojik seviye altında motor fonksiyonun korunduğu, değerlendirilen kas gruplarının yarısının en az 3 değerinin altında olduğu durumdur.
• D inkomplet: Nörolojik seviye altında motor fonksiyon korunmuş ve kas gruplarının en az yarısı 3 ve üstünde değer almıştır.
• E Normal: Duyusal ve motor fonksiyon korunmuştur.

Yapılan klinik muayene ve testler ile yaralanma seviyesi belirlenir. Bunlar dışında röntgen, MR (manyetik rezonans), BT (bilgisayarlı tomografi) ile anatomik olarak hasarlı olan bölge belirlenir. Bazen anatomik seviye ile klinik olarak belirlenen seviye aynı olmayabilir.

Tüm bu incelemeler, tetkik ve test sonuçlarına göre klinik de uyumlu ise parapleji tanısı konur.

Parapleji Tedavisi

Parapleji tedavisinde ilk aşama kişinin hayati fonksiyonlarını normal seviyede tutmaktır. Travma veya kazaya bağlı gelişmiş ise hastanın acil müdahalesi yapıldıktan sonra hasar tespiti ve seviyesi belirlenir. Ancak omurilik yaralanmalarından sonra spinal şok görülebilir. Spinal şokta omurilikte tam bir kesi olmasa bile tam bir fonksiyon kaybı vardır.

Kaslardaki tonus yani sertlik tamamen kaybolmuştur ve refleksler alınamaz. Spinal şok 1 saatte başlayıp 6 aya kadar da devam edebilir. Spinal şok dönemi bittikten sonra fonksiyonlar geri kazanılıp birtakım iyileşmeler görülebilir. Omurilik hasarında ilk 1-2 yıl içinde bazı iyileşmeler görülebilir. Fakat daha ilerleyen zamanlarda iyileşme beklenmez. Omurilik hücreleri tekrar onarılmaz ve büyüyemez.

En iyi tedavi fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı tarafından kişinin durumuna göre belirlenecek fizik tedavi programının uygulanmasıdır. Fizik tedavi programı hastanın genel sağlık durumu, yaşı, yaralanmaya seviyesi, yaralanmanın kısmi veya tam oluşuna göre hastaya uygun şekilde belirlenir. Tedavinin başarısında hastanın katılımı ve yakınlarının desteği önemlidir.

Fizik tedavi programı ve uygulamaları genel anlamda şunları içerir;

• Hastanın yatak pozisyonlaması ve hastada bası yarası oluşturmamak için hastanın 2 saatte bir pozisyonunun değiştirilmesi
• Pasif ve aktif eklem hareketleri, hastanın normal eklem hareket açıklığını korumak için pasif egzersiz, germe egzersizleri yaptırılır.
• Sağlam ve düzelme başlayan kaslara güçlendirme egzersizleri yaptırılır.
• Hastanın durumuna göre yatak içi egzersiz, tilt-table (hastayı kademeli olarak ayağa kaldıran sedye), paralel bar kullanılabilir. Hastanın bağımsız hareket edebilmesi, akülü veya tekerlekli sandalyeyi kullanabilmesi amaçlanır. Hastayı ayağa kaldırabilmek, yürütmek için de egzersiz ve eğitim çalışmaları yapılır.

Paraplejik hastalar uzun süre hareketsiz ve yatakta kaldıkları için komplikasyonlar yani birtakım sorunlarla ve hastalıklarla karşılaşabilirler. 

Paraplejik hastada karşılaşılan bazı komplikasyonlar şöyledir;

• Bası yarası: Uzun süre aynı pozisyonda yatmak, sürtünme ve hareketsizlikten dolayı yatak yarası olarak da bilinen başı yaraları oluşabilir. Oluşmaması için sık sık pozisyon değiştirilmeli, cilt bakımı yapılmalı, ödem varsa giderilmeli, destek yüzeyleri ve özel yataklar kullanılmalıdır. Bası yaraları yara temizliği, ölü dokunun alınması ve antibiyotik kremler kullanılması ile iyileştirilebilir. Eğer çok ileri evrede ise cerrahi tedavi gerekebilir.
• Derin ven trombozu ve pulmoner emboli: Derin venlerde oluşan kan pıhtısı ile gelişir. En sık alt bacak ve uylukta, hareketsiz dönemin 2-8. haftalarında görülür. Erken tanı konmazsa pıhtı akciğere giderek pulmoner emboli oluşturabilir. Oluşmaması için kompresyon veya varis çorapları, eklem hareket egzersizleri, yatak içi egzersiz ve konumlanma da son derece önemlidir.
• Nörojenik şok: Hasar sonrası sempatik aktivedeki azalmaya bağlı ortaya çıkar. Tansiyon düşüklüğü, kalp atım hızının azalması ve vücut sıcaklığının düşmesi ile karakterizedir. Takip edilmezse pulmoner ödeme ve daha kötü sonuçlara yol açabilir. Damar içi sıvı tedavisi, trendelenburg gibi pozisyonlamalar tedavide kullanılır.
• Ortostatik Hipotansiyon: Vücut pozisyonundan dolayı kan basıncının düşmesidir. Sıklıkla torakal 6. omur ve üzerindeki yaralanmalarda gözlenir.
• İskelet sistemi: Eklemlerde kontraktür gelişebilir yani eklem uzun süre kasılı kaldığında anormal şekil alır. Kaslar, tendonlar ve diğer yumuşak dokularda elastikiyet kaybı ve hareket kısıtlılığına neden olur. Egzersiz yapılmalı, eklem hareket açıklığı korunmalıdır. Osteoporoz ve kırık oluşma riski de hareketsizlikten ve düşme sırasındaki yaralanmalardan dolayı artacaktır.
• Pulmoner sistem: Akciğerler uzun süre yatış pozisyonunda kalınca rahatça genişleyemez yani ekspansiyonu azalır. Dolayısıyla solunum problemleri ortaya çıkar. Hasta zatürre geçirebilir, akciğerlerde atelektazi oluşabilir. Atelektazi nedeniyle akciğerin bir kısmı büzüşür, yeterince genişleyemez, fonksiyonunu yitirir. Solunumun egzersizleri ve pozisyonlamalara dikkat edilirse akciğerde hastalık oluşma riski azalacaktır.
• Genito-üriner sistem: Mesane, bağırsak fonksiyonları bozulabilir ve kontrol mekanizması kaybolabilir. Nörojenik mesane, omurilik zedelenmesi olan hastalarda kontrol bozulması ile gerçekleşen mesane disfonksiyonudur. İdrar yapamama, idrarı tam boşaltamamak veya idrar kaçırmak gibi şikayetler olabilir. İlaç tedavisi, kateter veya sonda ile idrarı boşaltmak, kalıcı sonda takılabilir. İnfertilite (kısırlık) ve cinsel işlev bozukluğu görülebilir.

Omurilik yaralanmaları için etkin bir tedavi ve ilaç yoktur. Omurilik yaralanmasında son yıllarda yeni tedaviler üzerine çalışmalar yapılmaktadır. Bu tedavilerden biri de kök hücre tedavisidir. Hasar gören sinir hücrelerine kök hücre enjekte edilerek veya hasar görmüş omurilikteki sinir kök hücreleri kullanılarak yapılabilir. Hasar gören hücrelerin yerine kök hücreler konarak iyileşme ve hasarın onarılması hedeflenmektedir. Bu konuda çalışma ve denemeler devam etmektedir.

Paraplejiye Ne İyi Gelir?

Paraplejide tedavi ve egzersiz programının uygulanması ve devamlılığı son derece önemlidir. Tedavi ile hastanın bağımsız bir şekilde de hayatını sürdürebilmesi amaçlanır. Egzersiz ile hastanın kasları, hareketliliği, normal eklem açıklığı korunmaya ve geliştirilmeye çalışılır. Hastayı komplikasyonlardan korumak için verilen egzersiz programına uyulmalıdır.

Paraplejik hastaların idrar ve bağırsak fonksiyonlarını sağlıklı bir şekilde sürdürmeleri için beslenmelerine dikkat edilmelidir. Günde en az 3 litre su içilmelidir ve bağırsakların boşalmasını kolaylaştırmak için lifli gıdalar yenilmelidir. Kişinin kilo problemi varsa fazla yağlı ve tatlı yiyecekler yenmemelidir.

Paraplejiye Ne İyi Gelmez?

Parapleji'de egzersiz ve tedavi programının uygulanmaması hastalığı ve gidişatı kötüleştirir. Hasta başka sorunlarla da baş etmek zorunda kalacaktır. Bası yarası, derin ven trombozu, eklemlerde hareket kısıtlılığı, idrar yolu enfeksiyonu gibi vb. sorunlar ortaya çıkar. Hastanın yaşam kalitesi daha da bozulur ve iyileşme süreci uzar. Hastanın psikolojik olarak kötü hissetmesi, tedaviye katılımının az olması ve isteksizlik de tedavi başarısını olumsuz etkiler.

Parapleji için Hangi Doktora Gidilir?

Parapleji en sık kaza ve düşmeler sonucu meydana gelir. Bu durumlarda ilk müdahale acil olarak yapılır. Boyun, sırt ve bel kısmının uygun şekilde sabitlenmesi ve hastanın uygun taşınması son derece önemlidir. Yapılan muayene ve tetkikler sonucu omurilik hasarı saptanan hastalar beyin ve sinir cerrahisi uzmanı tarafından değerlendirilir ve gerekli müdahaleler yapılır. Parapleji tanısı alan hastaların tedavisi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı tarafından planlanır. Fizyoterapist ile beraber tedavi programı ve egzersizler uygulanır.