HIDS

Hiperimmünglobülin D Sendromu (HİDS) Nedir?

Hiperimmünglobülin D sendromu ateşli dönemlerle seyreden otoinflamatuar hastalıklar dediğimiz vücudun kendi hücrelerine karşı reaksiyon gösterdiği hastalıklar içerisinde yer almaktadır. Çocukluk çağının romatolojik hastalıkları arasındadır. Genetik kökenli bir hastalıktır. Otozomal resesif (çekinik) olarak kalıtılır. 

İlk olarak 1984 yılında Van Der Meer tarafından tanımlanmıştır. Bu tarihten önce FMF (Ailesel Akdeniz Ateşi) hastalığı başlığı altında incelenmiştir. 1999 yılında hastalığa sebep olan Mevolonat Kinaz (MVK) geni tespit edilmiş hastalığın bu gende meydana gelen mutasyonlar sonucu oluştuğu bilgisine ulaşılmıştır. Mutasyon sonucunda oluşan enzim eksikliğinin derecesine göre mevalonat kinaz eksikliğini ağır form olan mevalonik asidüri ve hafif form olan HİDS olarak iki başlık altında incelenmektedir.

Ender görülen hastalıklardandır. 2013 yılında Türkiye'de yapılan bir çalışmada literatürde ülkemizde bildirilmiş 5 vaka olduğu belirtilmiştir. Özellikle felemenk kökenli ırklarda fazla görüldüğü bilinmektedir. En sık görüldüğü ülkelerden biri Hollanda'dır.

Hiperimmünglobülin D sendromu (HİDS) Belirtileri Nelerdir?

Bu hastalarda belirtiler genellikle hayatlarının ilk yıllarında başlar. En önemli belirti 3-7 gün kadar süren ateşli ataklardır. Ateş genellikle 38.5° nin üzerinde seyreder. Bu ataklar genellikle 4-6 haftada bir görülür. Ataklar genellikle düzensizdir ataklar arası süre her hasta için farklılık gösterebilir.

Ateşin yanında baş ağrısı, karın ağrısı, ishal, eklem ağrıları, kusma, deri bulguları, ağız içinde aftlar, lenf düğümü şişlikleri (özellikle boyun bölgesinde olan lenf düğümleri), yaşa göre boy ve kilo geriliği, görme bozuklukları ve deri döküntüleri hastaların büyük bir kısmında görülen bulgulardır. Bu belirtilerin tamamı her hastada görülmeyebilir. Ayrıca aynı hastada bile her atakta farklı belirtiler oluşabilir.

Hiperimmünglobülin D sendromu (HİDS) Nedenleri Nelerdir?

Hastalığın temel sebebi kolesterol (vücudumuzda bulunan temel yağ molekülü) sentezinde rol alan mevolonat kinaz enzimini sentezleyen MVK isimli gende oluşan mutasyondur. Bu mutasyon sonucunda mevolonat kinaz enzimi sentezlenemez. Dolayısıyla bu enzimin görevi olan mevalonik asidin fosfomevalonik aside dönüştürülmesi işlemi ya gerçekleşemez ya da yeterli miktarda gerçekleşmez. Bu sebeple vücutta mevalonik asit birikimi oluşur.

Hastalığın hafif formu olana Hiperimmüngloblin D sendromunda mevolonat kinaz enzimi aktivitesini sağlıklı bir insanınki kadar olmacada bir miktar korumaktadır (Yaklaşık %5-20 aralığında aktiviteye sahiptir.). Bu hastalarda İmmünglobülin D miktarı çok artar ve genellikle bu şekilde tanı alırlar. İdrarda mevalonik asit atılımını olduğu Mevalonik Asidüri ise ağır formdur. Bu formda enzim aktivitesi ya hiç yok ya da çok düşüktür. (%1'den az aktiviteye sahiptir.)

Hiperimmünglobülin D sendromu (HİDS) Teşhisi

Bu hastaların tanısında en önemli basamak anamnez ve fizik muayenedir. Ateşli atakların başlangıç yaşı, süresi, sıklığı ve eşlik eden belirtiler detaylı olarak sorgulanmalı bunlara sebep olabilecek diğer tüm sebepler gözden geçirilmelidir. Hastaların fizik muayenelerinde eklemlerinde hassasiyet olup olmadığı mutlaka değerlendirilmelidir. Ayrıca karın muayenesinde karaciğer ve dalak büyümesinin olması hiperimmünglobülin D sendromunu düşündüren bulgulardandır.

Atak döneminde gelen hastalarda;

Tam kan tetkiki; beyaz kan hücresi (WBC),

Rutin biyokimya tetkikleri; karaciğer, böbrek fonksiyon testleri (AST,ALT, BUN, Kreatinin) ve enfeksiyon belirteci olarak kullandığımız CRP, ESH ve ferritin gibi değerleri incelenmelidir.

Bu hastaların geldiği dönemin önemi olmaksızın hastalığın tanısında çok önemli bir diğer basamak ise hastaların kan örneklerinde çalışılan serum immünglobülin D düzeyidir. Hiperimmünglobülin D sendromunda serum immünglobülin D değeri 100 IU/mL' nin üzerindedir.Serum immünglobülin D düzeyinin artmış olması bu hastalık için anlamlı olmakla birlikte bu hastalığa spesifik değildir. Bazı kronik hastalıklar,bağ doku hastalıkları ve karaciğer hastalıklarında da serum immünglobulin D düzeyi artmaktadır. Bu noktada anamnezin uygunluğu, idrarda mevalonoik asit artışının olup olmadığı önem kazanır.

Tanıda yardımcı bir başka yöntem ise DNA analizidir. Bu yöntem ile MVK geninde herhangi bir mutasyon olup olmadığı araştırılır. İncelenecek olan DNA; lenfosit, lenfoblast ve fibroblast gibi kan hücrelerinden elde edilir. Ancak bu testlerin hiçbiri tek başına tanı koydurmaz. Hastaların önemli bir bölümünde mutasyon bulunmasına rağmen serum immünglobülin D düzeyi normal seviyede bulunabilir; yine diğer bir bölümünde ise mutasyon saptanmadan serum immünglobülin D düzeyi artmış olarak bulunabilir. Özellikle mutasyon saptanmamış ve serum Immünglobülin D miktarı hafif artmış grubun belirtilerinin daha az olduğu kanıtlanmıştır.

Mevolonat Kinaz enzimi kolesterol sentez basamaklarında yer almasına rağmen çoğu hastada kolesterol düzeyi etkilenmemiştir.

Hiperimmünglobülin D sendromunun en sık karıştığı hastalık Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) hastalığıdır. Hiperimmünglobin D sendromunda FMF hastalığından farklı olarak karın ağrısının şiddeti daha az görülürken ishalin atağın sonuna doğru görüldüğü ve genellikle kusmanın da eşlik ettiği bildirilmiştir. Hiperimmünglobin D sendromunda eklem tutulumunun FMF'in aksine birden fazla eklemin aynı anda tutulması şeklinde gerçekleştiği bilinmektedir. 

Hiperimmünglobülin D sendromu (HİDS) Tedavisi

Hiperimmmünglobülin D sendromu için kesin etkili bir tedavi henüz yoktur. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (ibuprofen, diklofenak,nimesulid) eklem ağrısı gibi otoinflamatuar yanıt sonucu oluşan bulguları hafifletmede yardımcıdır. Yine bu amaçla steroid ilaçlarda (prednisolon, metilprednisolon, deksametazon) kullanılabilir ancak uzun dönem kullanımda oluşan yan etkilerinin olması kullanımını sınırlandırır.

Kolşisin, siklosporin ve İntravenöz Gama Globulin gibi ilaçların kanıtlanmış kesin bir faydası olmamakla birlikte kullanmaya engeli olmayan hastalarda özellikle kolşisinin Hiperimmünglobülin D sendromunun önemli komplikasyonlarından biri olup hayati tehdit oluşturan amiloidoza bağlı böbrek yetmezliği gelişimini engellediği ile ilgili çalışmalar mevcuttur. Hastalığın kolesterol sentez basamaklarını etkilemesinden dolayı statin grubu ilaçlar uygun hastalarda kullanılabilir.

Hiperimmünglobülin D Sendromu (HİDS) Tedavi Edilmezse

Hiperimmünglobülin D sendromu birçok sistemi etkileyen bir hastalıktır. Hastalığın tedavi edilmemesi komplikasyon gelişimine zemin hazırlar. Hastalığın otoinflamatuar bir hastalık olması vücuttaki tüm sistemleri etkileyebilen komplikasyonlar geliştirebileceği anlamına gelir. En önemli komplikasyonlardan biri amiloidozdur. Hastalar bu durumda tedavi almazsa böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilir. 

Çocuklarda Hiperimmünglobülin D Sendromu

Hiperimmünglobülin D sendromu genellikle çocukluk çağında tanı alır. Ancak belirtiler çok hafif olduğundan göz ardı edilmiş veya uzun süre FMF gibi ortak birçok belirtinin bulunduğu bir hastalık ile karıştırılmış ise erişkinlerde de tanı alabilir.

 Çocuklarda şikayetlerin uygun ifade edilmemesi sebebiyle gözden kaçırılabilir. Bu konuda ebeveynlerin dikkatli olması ve çocuğu çok iyi gözlemlemesi gerekir. Belirtiler çocuklarda yetişkinlerle aynıdır. Ancak tedavide yetişkinlerde kullanılan ilaçların önemli bir kısmı yan etkilerden dolayı çocuklarda kullanılamamaktadır.

Hiperimmünglobülin D sendromu otozomal resesif kalıtılan bir hastalık olduğundan tanı alan çocuğun ebeveynlerininde genetik analizi mutlaka yapılmalıdır.

Hiperimmünglobülin D sendromu (HİDS) için Hangi Doktora Gidilir?

Hastalarda bulunan belirtiler bu hastalığa özel belirtiler olmadığından hastalar genellikle ilk olarak ateş, karın ağrısı, baş ağrısı gibi şikayetleri dolayısıyla çocuk hekimine başvururlar. Ancak hastanın bu şikayetleri belirli aralıklarla tekrar ediyor ve bu durumu açıklayan başka bir sebep bulunamıyorsa periyodik (belirli aralılarla tekrar eden) ateş ile seyreden hastalıklar açısından değerlendirilmesi gerekir. Bu sebeple çocuk romatoloji hekimine yönlendirilir.

Hasta yetişkinse ilk başvuru genellikle iç hastalıkları kliniklerine yapılır. Belirtilerin uyumlu olduğu başka organik bir sebep bulunamazsa otoinflamatuar hastalıklar açısından değerlendirilmeleri için erişkin romatoloji kliniklerine yönlendirilirler.

Bu hastaların hastalığın etkilediği organlara göre ilgili kliniklerce değerlendirilmeleri gerekir. Örneğin Hiperimmünglobülin D sendromunun böbreklerde Amiloid A proteininin depolanmasına bağlı amiloidoz yaptığı bilinmektedir. Hastanın böbrek fonksiyon testlerinde bir bozukluk görülürse detaylı inceleme için nefroloji kliniğine yönlendirilmelidir.