Paget Hastalığı

Paget Hastalığı Nedir?

Paget hastalığı (osteoitis deformans), kemik erimesinden sonra en sık görülen kronik kemik hastalığıdır. Bölgesel tutulum gösterir ancak vücudu yaygın olarak tutan formları da vardır.

Normalde kemik dokusu sürekli yapım ve yıkım işlemleri ile bir denge halindedir. Paget hastalığında bu döngü hızlanır. Kemik dokusunun aşırı yıkımı ve yapımı söz konusudur. Zamanla kemiklerde şekil bozukluğu (deformite) meydana gelir. Kemikler daha kırılgan hale gelir. Osteoartrit (eklem iltihabı) riski artar.

Paget hastalığının görülme sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. 55 yaş üzeri bireylerde %1 oranında görülürken 80 yaş üzerinde %8’lere kadar çıkabilmektedir. Ayrıca ailede Paget hastalığı olan bireylerde risk daha fazladır.

Erkeklerde görülme oranı kadınlara göre fazladır.

Hastalıkta en sık leğen kemiği (pelvis), omurga, kafatası ve bacak kemikleri tutulsa da her kemikte tutulum olabilir.

Paget Hastalığı Belirtileri Nelerdir?

Çoğu hasta asemptomatiktir. Genellikle diğer hastalıkların radyolojik ve biyokimyasal incelemelerinde tesadüfen fark edilir. 

Semptomatik olanlarda en sık şikayet kemik ağrısıdır. Kemik ağrısının karakteri ve ek şikayetler hastalığın tutulum gösterdiği bölgeye göre değişkenlik gösterebilir.

• Leğen kemiği (pelvis) tutulumu: En sık tutulan kemiklerden birisidir. Kalçada ağrıya neden olur.
• Kafatası: Kafatasındaki kemikler ilerleyen zamanlarda anormal büyüyerek baş ağrısı, kulak çınlaması, işitme kaybı veya vertigoya neden olabilir.
• Bacak: Kemikler zamanla deforme olarak eğilebilirler. Bu da parantez bacak görüntüsüne neden olur. Ayrıca kemik kaybına bağlı olarak bacaklara binen yük artacağı için diz veya kalça ekleminde osteoartrit (eklem iltihabı) meydana gelebilir.
• Omurga: Hastalık omurga kemiklerini tuttuğunda sırt ağrısına ek olarak sinirlerin sıkışmasına bağlı kol ve bacaklarda uyuşukluk, ağrı, karıncalanma veya güç kaybı görülebilir.

Ağrıya ek olarak hastalığın tuttuğu kemik çevresinde kızarıklık, ödem ve hassasiyet olabilir.

Bazı hastalar, kemiklerin zayıflamasına bağlı olarak kendiliğinden meydana gelen kırıklar sonucu tanı alırlar. 

Paget Hastalığı Neden Olur?

Paget hastalığının erken fazında hücre yıkımından sorumlu olan hücrelerin (osteoklast) aktivitesi artar, kemik yıkımı meydana gelir. Daha sonra ara faza geçer. Bu fazda hem hücre yıkımı hem de hücre üretimi birliktedir. En sonunda durağan evreye ilerler. Bu evrede yıkılan kemik hücrelerini yerine koymak için osteoblast denen, hücre yapımından sorumlu hücreler aşırı derece aktive olur. Böylece düzensiz ve aşırı miktarda kemik büyümesi meydana gelir.

Hastalığın ortaya çıkmasında ve çevresel etkenlerin birlikte rol aldığı düşünülmektedir.

Hastalıkla ilişkili bulunan en önemli faktör SQSTM1 gen mutasyonudur. Bu gende meydana gelen mutasyon sonucu kemikte, hücre yıkımından sorumlu olan osteoklast adı verilen hücrelerin aktivitesi artar. Bununla birlikte birçok gen daha hastalığın oluşumundan sorumlu tutulmaktadır.

Paget hastalığında çevresel etkenlerin de rol aldığı düşünülmektedir. Birçok çalışmada paramiksovirus'un hastalığı tetiklediği gösterilmiştir.

Yine de hastalığın ortaya çıkış mekanizması tam olarak açıklanamamaktadır.

Paget Hastalığı Teşhisi

Paget hastalığı teşhisi için en sık X-ray (röntgen), kan testi ve kemik sintigrafisi testlerinden yararlanılır. Gerekli durumlarda ek olarak idrar testi, kemik biyopsisi veya ultrasonografik inceleme yapılabilir.

Görüntüleme Testleri

• Direkt kemik grafisi (röntgen): Genellikle başka bir nedenle çekilen grafilerde tespit edilir. Direkt kemik grafisinde hastalığın tutulduğu kemiklerde kalınlaşma, genişleme, eğilme gibi şekil bozukluklarının görülmesi hastalığın teşhisi için oldukça yol göstericidir.
• Kemik sintigrafisi: Hastalığın tutulum gösterdiği bölgeyi tespit etmek için kullanılır. Hastalığın yayılımını ve aktivitesi hakkında da bilgi verir. Test için hastaya damar yolundan güvenli dozlarda radyoaktif madde enjekte edilir. Radyoaktif maddenin dokulara yayılması beklenir ve daha sonra özel cihazlar ile hastadan görüntüler alınır. Sonuç olarak radyoaktif madde Paget hastalığının tuttuğu kemiklerde daha parlak görüntü verir.

Labaratuvar Testleri

• Kan testi: Paget hastalığı şüphesi olduğunda kanda alkalen fosfataz (ALP) düzeyine bakılır. Bazen başka bir durum için yapılan tetkiklerde tesadüfen saptanır. Alkalen fosfataz (ALP) enzimi, Paget hastalığının tutttuğu kemiklerde yüksek düzeyde üretilir.
• İdrar testi: Paget hastalığının teşhisi için idrar tetkiki yapılmaz. Ancak tedavi sürecinde hastanın tedaviye yanıtını değerlendirmek için N-telopeptid gibi bazı belirteçlere bakılır.

Kemik İliği Biyopsisi

Nadiren de olsa röntgenin yeterli olmadığı durumlarda kemik biyopsisi gerekebilir.

Paget Hastalığı Tedavisi

Paget hastalığı semptomatik değilse tedavi gereksinimi olmayabilir. Ancak hastalık aktif dönemdeyse (kanda ALP yüksekliği) veya kafatası, omurilik gibi riskli bölgelerde tutulum varsa hasta asemptomatik bile olsa tedavi gerekir.

İlaç Tedavisi

Tedavide kemik erimesinde kullanılan bifosfonatlar kullanılır. İlaçların bazıları ağız yolu ile, bazıları enjeksiyonla alınır.

• Alendronik asit (alendronat): Ağız yolu ile alınır.
• İbandronik asit (ibandronat): Ağız yolu ile alınır.
• Pamidronik asit (pamidronat): Enjeksiyon ile alınır.
• Risedronik asit (risedronat): Ağız yolu ile alınır.
• Zoledronik asit (zoledronat): Enjeksiyon ile alınır.

Bu ilaçlar kemik büyümesini düzenler. Ağrılar için de etkilidir. Ağızdan alınan tabletler mide rahatsızlığına neden olabilir. Enfeksiyon ile alınan ilaçlar ise yan etki olarak ise grip benzeri semptomlara neden olabilir. Bu semptomlar birkaç gün sürer.

Bifosfonatları tolere edemeyen hastalarda kalsitonin adı verilen hormon kullanılır. Bu hormon kalsiyum ve kemik metabolizması üzerine etkilidir. Burun spreyi veya enjeksiyon şeklinde kullanılır. Bu hormonun yan etkileri mide bulantısı, yüzde kızarıklık ve enjeksiyon yerinde rahatsızlık hissidir.

Ağrısı olan hastalarda parasetamol veya ibuprofen gibi ağrı kesiciler kullanılabilir.

Her ilaçta olduğu gibi bu ilaçlar da doktordan habersiz şekilde kullanılmamalıdır. Bu makale yalnızca bilgilendirme amaçlıdır.

Paget Hastalığı Tedavi Edilmezse

Paget hastalığı tedavi edilmediğinde bazı komplikasyonlar meydana gelebilir. 

• Patolojik kemik kırıkları ve şekil bozukluğu: Paget hastalarında kemikler oldukça hassas ve kırılmalara yatkındır. Kemiklerde şekil değişiklikleri meydana gelir. Bacaklarda eğilme, omurgada skolyoz veya kifoz (kamburluk), kafada büyüme olarak semptom verir.
• Pagetik artrit (eklem iltihabı): Artmış yıkım nedeni ile kemikler daha güçsüz hale gelir, kemik üzerine binen yük artar. Bu da eklemlerde iltihaplanmaya neden olur.
• İşitme kaybı: Hastalık kafatası kemiklerini tuttuğunda kemiklerde düzensiz büyüme ve gelişmeye bağlı olarak işitme kaybına veya kalıcı sağırlığa neden olabilir.
• Kısmi felç: Hastalık kafatasını tuttuğunda yüzdeki sinirler, omurgayı tuttuğunda vücudun herhangi bir yerini kontrol eden sinirler hasar görebilir ve tutulan yere göre uyuşma, karıncalanma, his kaybı, güçsüzlük veya felç meydana gelebilir.
• Kanda yüksek kalsiyum düzeyi (hiperkalsemi): Neredeyse sadece ameliyat veya kemik kırığı sonrası yatağa bağımlı hale gelen hastalarda görülür. Hiperkalsemiye bağlı hastada aşırı yorgunluk, depresyon, uyuklama, kabızlık ve kemik ağrısı meydana gelebilir.
• Kalp yetmezliği: Hastalığa bağlı oluşan yeni kemik dokusunda normal kemik dokusuna göre fazla miktarda kan damarı bulunur. Bu da kalbin daha çok çalışması anlamına gelir. Nadiren de olsa bu durum kalp yetmezliğine ilerleyebilir. Kalp yetmezliği geliştiğinde hastada nefes darlığı, aşırı yorgunluk ve güçsüzlük, ödem gibi semptomlar görülür.
• Kemik kanseri: Paget hastalığının nadir görülen bir komplikasyonudur. En sık görülen tipi osteosarkomdur ve oldukça kötü huylu bir tümördür. Tutulan kemikte ağrı, ödem ve kitle ile semptom verir. Vücudun diğer bölgelerine hızlıca yayılsa da erken dönemde yakalandığı için tedavi şansı vardır.

Paget Hastalığına Ne İyi Gelir?

• Fizik tedavi: Bazı hastalar fizik tedavilerden fayda görmektedir. Ağrıların azaltılması ve yaşam standartının arttırılması için önerilmektedir.
• Doğru beslenme: Hastaların kemik sağlığı için yeterli miktarda kalsiyum ve D vitamini aldığından emin olması gerekir. Özellikle bifosfanat kullanan hastalarda kalsiyum ve D takviyesi oldukça önemlidir.
• Düzenli egzersiz: Düzenli olarak egzersiz yapmak kemiklerin güçlenmesi, eklem hareketliliğinin sürdürülmesi, ağrıların azaltılması ve gündelik işlerin devam ettirilebilmesi için oldukça önemlidir. Ancak bu egzersizler bilinçsizce yapıldığında kemik ve eklemler üzerinde yüklenmeye neden olarak semptomları şiddetlendirebilir. Hekimin önerdiği egzersizler doğru şekilde yapılmalıdır.
• Transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS): Cilde yapıştırılan bantlar aracılığıyla hafif şiddetli elektriksel uyarı verilerek ağrıların rahatlatılması sağlanır. Bu yöntemin kesinliği hakkında bilimsel kanıtlar yetersiz olsa da bazı hastalar fayda görmektedir.
• Ortotik cihazlar: Şekil bozukluğunu gidermek için ayakkabının içerisinde ayağın altına yerleştirilen cihazlardır.

Paget Hastalığına Ne İyi Gelmez?

• Paget hastalarının kemikleri oldukça kırılgan olduğu için düşme sonrası kırılma riski daha fazladır. Bunun için hastaların evdeki kaygan zeminler için önlem alması gerekir. Merdiven kullanırken veya duşa girip çıkarken mutlaka güvenli bir yere tutunmaları önerilir. Gerekli durumlarda baston veya yürüteç gibi materyaller kullanılabilir.
  

Paget Hastalığı İlaçları

Paget hastalığında kemik erimesinde de (osteoporoz) kullanılan bifosfonat denen ilaçlar oldukça yararlıdır. Kemik metabolizasını yavaşlatarak etki gösterirler. Bu ilaçlar kemik dokusuna yüksek oranda bağlanırlar, vücutta metabolize olmazlar ve diğer ilaçlarla etkileşimleri yoktur. Ağrıları hafifletebilirler. 

• Alendronik asit (alendronat): Ağız yolu ile alınır.
• İbandronik asit (ibandronat): Ağız yolu ile alınır.
• Pamidronik asit (pamidronat): Enjeksiyon ile alınır.
• Risedronik asit (risedronat): Ağız yolu ile alınır.
• Zoledronik asit (zoledronat): Enjeksiyon ile alınır. Tek doz uygulanır.

Tedavi için enjeksiyon yapılan hastaların %40’ında grip benzeri tablo gelişir ancak bu yan etki en fazla 3 gün içerisinde kendiliğinden düzelir.

Ayrıca bu ilaçların yüksek dozda enjekte edilmesi çenedeki kemik dokusunun zarar görmesine (osteonekroz) neden olabilir. Ağız yolu ile kullanılan bifosfanatlar da aynı şekilde çene kemiğine zarar verir ancak enjeksiyonla alınanlara göre daha güvenlidir. Bu ilacı kullanan hastaların diş çekimlerinde dikkatli olunmalıdır.

Ağız yoluyla alınan bifosfonatların yemek borusunda ülser, özofajit (yemek borusu iltihabı), kanama gibi sindirim sistemi ile ilgili yan etkileri olabilir.

• Bifosfonat kullanan hastalarda D vitamini ve kalsiyum takviyesi yapılması şarttır.
• Bifosfanatları tolere edemeyen hastalarda kalsitonin adı verilen hormon kullanılır. Bu hormon kalsiyum ve kemik metabolizması üzerine etkilidir. Burun spreyi veya enjeksiyon şeklinde kullanılır. Bu hormonun yan etkileri mide bulantısı, yüzde kızarıklık ve enjeksiyon yerinde irritasyondur.
• Ağrısı olan hastalarda parasetamol veya ibuprofen gibi ağrı kesiciler kullanılabilir.

Her ilaçta olduğu gibi bu ilaçlar da doktordan habersiz şekilde kullanılmamalıdır. Bu makale yalnızca bilgilendirme amaçlıdır.

Paget Hastalığı Ameliyatı

Hastalığın tedavi sürecinde nadiren de olsa ameliyat gerekebilir. Hastada tekrarlayan kemik kırıkları, ilerleyici şekil bozuklukları, eklem iltihabı gibi durumlar varsa ameliyat gerekebilir. Ameliyat prosedürleri şu işlemleri kapsamaktadır:

• Kırılan kemiklerin düzeltilerek doğru şekilde iyileşmesini sağlamak
• Deforme olmuş eklemler için protez takılması (diz protezi, kalça protezi gibi)
• Deforme olmuş kemiklerin düzeltilmesi
• Sinirlere bası yapan kemiğin çıkartılması tnfrsf11b

Çocuklarda Paget Hastalığı

Juvenil Paget hastalığı (hiperfosfatazya) denilen çocukluk çağının kemik hastalığı çok nadir görülür. Dünyada tanımlanan 50 tane juvenil Paget hastası vardır.

Juvenil Paget hastalığı ‘TNFRS11B’ gen mutasyonu sonucu gelişir. Bu gen, kemik metabolizmasında yaşlı hücrelerin yıkılıp, yeni hücrelerin yerine konulmasını sağlayan sürecin doğru şekilde yürütülmesini sağlayan proteinleri kodlar. Bu gende mutasyon meydana geldiğinde kemik hücreleri hızlı şekilde yıkıma uğrar ve yerine yenileri konur. Bu döngü çok hızlı olduğunda yeni üretilen kemik dokusu daha kırılgan, güçsüz, büyük ve düzensiz olur.

Juvenil Paget hastalığı çekinik genlerle geçer. Yani hem anneden hem babadan çocuğa mutant gen geçmelidir. Anne ve baba hasta olmadığı halde bu genlerini çocuğa aktarabilir ve çocuk hasta olarak doğabilir.

Juvenil Paget hastalığının belirtileri bebeklikte veya çocukluk çağının erken dönemlerinde başlar. Hastalık belirtileri şunlardır:

• Kemik deformiteleri
• Kemik kırıkları
• Kemik ve eklem ağrısı
• Bacaklarda şekil bozukluğu (çarpık bacak)
• Omurgada eğiklik
• Kafa büyüklüğü
• Baş ağrısı
• Kafatasının anormal büyümesine bağlı işitme kaybı

Bu belirtiler kemik büyümesinin maksimum olduğu ergenlik çağında (12-17 yaş) daha belirgin hale gelir.

Bebeklerde Paget Hastalığı

Juvenil Paget hastalığı genellikle 2-3 yaşlarında semptom vermeye başlar. Hastada kol ve bacaklarda bükülme, skolyoz, kafatasının büyümesine bağlı işitme kaybı, kas ve kemik ağrısı, güçsüzlük, kemik kırıkları ve şekil bozukluklarına bağlı boy kısalığı görülür.

Röntgen ve kan testi ile tanı konur.

Tedavide bifosfonatlar (pamidronat, etidronat) kullanılır. 

Hastalığın nedeni gen mutasyonu olduğu için o geni bloke eden denosumab da yeni kullanıma girmiş bir ilaçtır.

Paget Hastalığı için Hangi Doktora Gidilir?

Paget hastalığı romatoloji, dahiliye, ortopedi ve travmatoloji, fiziksel tedavi ve rehabilitasyon bölümlerini ilgilendiren bir hastalıktır.

Aşağıdaki semptomlardan bir veya birkaç tanesinin varlığında doktora gidilmelidir:

• Kemik veya eklem ağrısı
• El, kol, ayak veya bacaklarda kas güçsüzlüğü veya karıncalanma
• Kemik deformitesi (şekil bozukluğu)
• Özellikle tek taraflı olmak üzere beklenmedik işitme kaybı