Osteosarkom

Osteosarkom Nedir?

Osteosarkom veya diğer adıyla osteojenik sarkoma, kemiklerden gelişen en yaygın kanser tipidir. Kemik kanserinin sadece bir alt tipidir.

Diğer kemik kanseri tipleri şunlardır: Ewing tümör, kondrosarkom, malign fibröz histiyositoma, iri hücreli kemik tümörü ve kordoma.

Kanser, hücrelerin kontrolsüz büyümeye başlamasıyla gelişir. Vücuttaki neredeyse tüm hücreler kanserleşebilir. Tümör kitleleri bulundukları yerle sınırlı kalabileceği gibi diğer organlara da yayılabilir. Buna metastaz denir.

Metastaz yapan tümörlere kötü huylu tümör; yapmayanlara ise iyi huylu tümör denir. Kötü huylu tümörler diğer organlara yayılıp onların fonksiyonunu bozar.

Osteosarkom çocuklarda ve genç yetişkinlerde daha sık gelişir. Adölesanlar (ergenler) en çok etkilenen yaş grubudur. Ancak her yaş grubunda görülebilir.

Osteosarkom Nerede Gelişir?

Osteosarkom herhangi bir kemikte gelişebilir. Yetişkinlerde omuz, çene ve kalça kemiğinde daha sık gelişir.

Çocuklarda ve gençlerde ise genellikle kemiğin hızlı büyüdüğü yerlerde gelişir. Kol ve bacak kemiklerinin sonlandığı yerler buna örnektir.

• Çoğu tümör dizlerin etrafındaki kemiklerden gelişir. (Uyluk kemiğinin alt kısmı veya kaval kemiğinin üst kısmı)
• Üst kolda omuza yakın kısım bir sonraki en sık görülen yerdir.

Osteosarkom Sınıflandırılması

Osteosarkom, tümör hücrelerinin mikroskop altındaki görüntüsüne göre yüksek dereceli, orta dereceli ve düşük dereceli olarak sınıflandırılır.

Sınıflandırma, kanserin ne kadar hızlı büyüyeceğini ve diğer organlara yayılıp yayılmayacağı hakkında fikir verir. Böylelikle en iyi tedavinin ne olduğunun kararlaştırmak kolaylaşır.

Yüksek Dereceli Osteosarkom

En hızlı büyüyen osteosarkom tipidir. Mikroskop altında bakıldığında diğer kemik hücreleri gibi görülmezler ve çok sayıda bölünen yeni hücreler görülür.

Çocuklarda ve gençlerde görülen osteosarkomların çoğu yüksek derecelidir. Yüksek dereceli osteosarkomlar birkaç alt tipe ayrılır. İlk 3 tip en sık görülenlerdir.

• Osteoblastik
• Kondroblastik
• Fibroblastik
• Küçük hücreli
• Telenjiektatik

Diğer yüksek dereceli osteosarkomlar:

• Pagetoid: Paget kemik hastalarında görülen bir tip.
• Radyasyon sonrası: radyoterapi almış hastanın bir kemiğinde çıkmasıyla oluşan tip

Orta Dereceli Osteosarkom

Düşük dereceli ve yüksek derecelinin arasında kalan sınıftır. Genellikle düşük dereceli osteosarkomlar gibi tedavi edilirler.

• Periosteal

Düşük Dereceli Osteosarkom

En yavaş büyüyen osteosarkomlar bu sınıftır. Mikroskop altında bakıldığında yapısal olarak normal kemik hücrelerine benzerler ve az sayıda bölünen yeni hücre görülür.

• Parosteal
• İntramedüller ve intraosseöz iyi diferansiye tip

Osteosarkom Görülme Sıklığı

Osteosarkoma yaygın bir kanser türü değildir. Amerika Birleşik Devletlerindeki verilere göre her yıl 800–900 yeni vaka tanısı konmaktadır. Bunların yarısını çocuklar ve gençler oluşturur.

En sık 10 ile 30 yaş arası kişilerde görülür. Adölesanlar (ergenler) en çok etkilenen yaş grubudur fakat her yaş grubunda osteosarkoma görülebilir.

Osteosarkomaların %10’u altmışlı yetmişli yaştaki bireylerde görülür. Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür.

Tüm çocukluk çağı kanserlerinin %2’sini oluşturur. Yetişkin kanserlerindeki oranı oldukça düşüktür.

Osteosarkom Risk Faktörleri Nelerdir?

Bir hastalığa yakalanma oranını etkileyen herhangi bir şeye risk faktörü denir. Farklı hastalıklar farklı risk faktörlerine sahiptirler.

Vücut ağırlığı, fiziksel aktivite, diyet ve sigara gibi yaşam tarzı faktörleri yetişkin kanserlerinde önemli rol oynar. Fakat osteosarkoma gibi çocukluk çağı kanserlerinde pek etkisi yoktur.

• Yaş: 10–30 yaş arası bireylerde görülme sıklığı daha fazladır. Özellikle boy patlamasının olduğu ergenlik döneminde görülme sıklığı pik yapar. Bu da hızlı kemik gelişimi ile osteosarkoma arasında bir ilişki olduğunu düşündürür. Orta yaşlara doğru daha az görülmeye başlar. Sonra altmışlı yaşlarda yeniden artışa geçer. Bu da ileri yaş kemik hastalıkları ile ilişkilidir.
• Boy uzunluğu: Osteosarkomalı çocuklar aynı yaş grubundakilere göre daha uzundur. Üstteki maddede bahsedildiği gibi hızlı kemik gelişimi tümör gelişme ihtimalini artırır. Çünkü her hücre bölünmesi beraberinde hataları da getirir.
• Cinsiyet: Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Ama kadınlardaki boy patlaması daha önce gerçekleştiği için pik yaşı daha küçüktür.
• Etnik köken: Afrikalı Amerikalılarda ve Latinlerde az da olsa daha sık görülür.
• Radyasyon: Başka bir kanser için radyoterapi alan kişilerde o bölgede osteosarkoma gelişme ihtimali daha yüksektir. Özellikle genç yaşta ve yüksek dozda alınan radyasyon risk teşkil eder. Bazı görüntüleme yöntemlerinde de radyasyon vardır. Ancak bu radyoterapiden çok daha düşük orandadır. Bazı özel durumlarda gerek duyulduğunda çocuklar için görüntüleme teknikleri değişebilir.
• Kemik hastalıkları: Kanser olmayan bazı kemik hastalıkları osteosarkoma riskini artırabilir. Kemiğin Paget Hastalığında anormal yapılı kemik hücreleri gelişir. Kemikler daha ağır ve kalındır ama oldukça kırılgan olurlar. %1 hastada osteosarkom gelişir.
• Kalıtsal kanser sendromları: Aileden geçen bazı sendromlar osteosarkoma riskini artırabilir.
  • Retinoblastoma: Nadir görülen bir göz kanseridir. Bazı tipleri ailesel geçişlidir. Retinoblastomalı hastalarda kemik veya yumuşak doku kanseri riski artmıştır. Radyoterapi hastalarda riski daha da artırır.
  • Li-Fraumeni sendromu: TP53 genindeki mutasyondan kaynaklanır. Bazı kanser tiplerinin görülme riskini artırır. Bunlar meme kanseri, beyin tümörleri ve sarkomalardır.
  • Rothmund-Thomson sendromu: Bu hastalığa sahip çocuklar cilt ve iskelet hastalıklarına eğilimli olurlar. Osteosarkoma gelişme riski de artar.
  • Diğer nadir hastalıklar ise şunlardır: Bloom sendromu, Werner sendromu ve Diamond-blackfan anemisi

Osteosarkom Nedenleri Nelerdir?

Bilinen birçok risk faktörü olmasına rağmen tam olarak neyin sebep olduğu halen bilinmemektedir.

DNA’da meydana gelen değişiklikler kansere yol açabilir. Bazı genler bölünmeyi teşvik eder ve bunlar onkogen olarak adlandırılır.

Bazı genler ise gerektiğinde bölünmeyi baskılar ve hücreyi öldürür. Bunlarsa tümör baskılayıcı genlerdir. Her bölünmede DNA kendini eşler.

Eşleşme sırasında hatalar (mutasyon) olabilir. Sağlıklı hücrelerde bu mutasyonlar düzeltilip bölünmeye devam edilir veya düzeltilemezse hücre kendini öldürür.

İşte bu kontrol mekanizmalarının aksaması tümör hücrelerinin gelişimine yol açar.

Osteosarkom Belirtileri Nelerdir?

Belirtiler osteosarkomun teşhisinde önemli yer tutar.

• Ağrı ve şişme: Ağrı etkilenmiş kemikte en yaygın belirtidir. Başlangıçta ağrı sürekli olmayabilir ve geceleri artan tarzda hissedilebilir. Ağrı egzersiz ile birlikte artabilir. Tümörün bulunduğu yerde şişme bir başka yaygın belirtidir. Geç görülebilir. Kitle olarak hissedilebilir.
• Kemik kırıkları: Osteosarkom, kemikleri güçsüz kılmasına rağmen kemik kırıkları yaygın görülmez. Telenjektatik osteosarkoma da kemik kırıkları diğer tiplere göre daha sık görülür. Hastalar başlangıçta birkaç ay boyunca sızı hisseder ve daha sonra şiddetli bir ağrıya dönüşür. Bunu kemik kırığı takip eder.

Osteosarkom Teşhisi

Kişiler belirtiler üzerine doktora başvururlar. Doktor bir kemik tümöründen şüphelenirse diğer testlere başvurulur.

Öykü (Anamnez) ve Fizik Muayene

Kemikte bir tümör olduğunu düşündürecek belirtileri olan hastada doktor sorular sorarak belirtiler hakkında daha fazla bilgi bulmaya çalışır.

Buna öykü alma veya anamnez denir. Belirtilerin ne zamandır başladığı, şiddeti, yayılım öğrenilebilecek şeylerdir.

Fizik muayene tümör ve diğer sağlık problemleri hakkında bilgi toplamaya yarar. Örneğin doktor tümör kitlesini gözle görebilir veya elle hissedebilir.

Kemikte tümör olması buradan başladığı anlamına gelmeyebilir. Başka bir kanserin kemiğe yayılmış olma ihtimali de bulunur.

Görüntüleme Testleri

X-ray, manyetik alan ve radyoaktif maddeler kullanılarak vücut içi fotoğraflar çekilir. Birkaç nedenden dolayı istenebilirler.

• Şüpheli alanın kanser olup olmadığını anlamak
• Kanserin başka bir organdan yayılıp yayılmadığı
• Kanserin ne kadar yayıldığını
• Tedavinin işe yarayıp yaramadığı

Kemik X-ray’i

Kemik tümörleri şüphelerinde ilk yapılan testtir. Doktorlar osteosarkoma gibi kemik tümörlerini kemik röntgenlerinde görebilirler. Ama bazen diğer görüntüleme yöntemleri de gerekebilmektedir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)

MRI yumuşak dokuların detaylı görüntülerini çıkarır. X-ray ışınlarının aksine radyasyon içermemesi avantajıdır. Gadolinyum adlı maddenin damardan verilmesi kontrast yaratarak daha iyi görüntü alınmasını sağlar.

MRI tümörün boyutlarını çok iyi bir şekilde gösterir. Ayrıca tümörün diğer dokulara yayılıp yayılmadığı hakkında da bilgi verir. Tümör boyutu ve yayılımı cerrahinin planlanması açısından önemlidir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT-CT)

Çok sayıda X-ray detektörü kullanılarak veriler elde edilir ve bilgisayar yardımıyla iki boyutlu görüntüler oluşur.

X-ray görüntülemede kemik tümörü görülmüş ise BT ile çevre dokulara yayılıp yayılmadığı görülür. MRI kadar başarılı değildir.

Kemik Sintigrafisi

Tümörün diğer kemiklere yayılıp yayılmadığını gösterir. Ostesarkomlu hastalarda sık tercih edilen bir testtir. Tüm iskeleti birlikte göstermesi bir avantajıdır.

Bu testte düşük seviyede radyasyon içeren bir madde damara enjekte edilir ve kemik dokuya geçer. Özel bir kamera yardımıyla radyoaktif alanlardan görüntüler elde edilir.

Aktif alanlar iskelet üzerinde kırmızı noktalar şeklinde belirir. Kırmızı noktalar kemik tümörlerinden kaynaklanabileceği gibi diğer kemik hastalıklarıyla da karışabilir. Diğer testlerle birlikte değerlendirilmelidir.

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)

Radyoaktif bir şeker damara enjekte edilir. Tümör hücreleri diğer dokulardan daha fazla şeker emer. Özel bir kamera yardımıyla radyoaktif odaklar tespit edilir.

MRI ve BT kadar detaylı görüntüler vermez. Ancak tüm vücudu değerlendirmede üstündür. Tümörün yayılımını ve tedaviye yanıtını çok iyi gösterir.

Biyopsi

Görüntüleme yöntemleri kemik kanserini güçlü bir şekilde düşündürse bile kesin tanı koymak için biyopsi gereklidir.

Kitleden alınan hücreler mikroskop altında incelenir. Biyopsi ayrıca osteosarkomun diğer kemik kanserlerinden ayrımı içinde gereklidir.

2 tip biyopsi vardır:

• İğne biyopsisi: iğne yardımıyla, lokal anesteziyle tümör kitlesinden küçük bir parça alınır. Derin yerleşimli tümör kitlelerinde yol gösterici olması için BT kullanılabilir.
• Cerrahi biyopsi: ameliyat şartlarında, vücuda kesi atılarak tümörden küçük parçalar alınır. Genel anestezi (derin uyku) altında yapılır.

Laboratuvar Testleri

• Patoloji: Biyopsiden elde edilen örnekler patoloji laboratuvarlarına gönderilir. Mikroskop altında tümör hücreleri incelenir. Hücre yapısı bazen de gen değişikleri değerlendirilir. Osteosarkom tanısı konduktan sonra evrelemeye geçilir. Evreleme tümörün ne kadar yayıldığına ve hücre yapısına göre yapılır.
• Kan tetkikleri: Osteosarkomun tanısında kan tetkiklerinin peki bir yeri yoktur. Ancak kandaki alkalin fosfataz ve laktat dehidrojenaz (LDH) değerlerinin yüksek olması tümörün göründüğünden daha ileri bir aşamada olduğu anlamına gelir.

Osteosarkom Evreleri

Osteosarkom tanısı konulduktan sonra evrelemeye geçilir. Evreleme kanserin ne kadar ciddi olduğunu ve en iyi tedavi yönteminin ne olduğu hakkında bize bilgi verir. Evreleme fizik muayene, görüntüleme testleri ve biyopsiye göre yapılır. Evrelemede en önemli kriter tümörün yayılımıdır.

• Lokalize tümör: Tümör sadece başladığı kemiklerde ve etrafındaki kemiklerdedir. Tümör henüz diğer dokulara yayılmamıştır.
• Metastatik tümör: Tümör geliştiği kemikten başka bir yere yayılım yapmıştır. En sık akciğere ve diğer kemiklere yayılım yapar.
• Rekürrens (nüks eden): Rekürren tümör tedavi sonrası tekrar oluşmuş tümördür. Tümörün oluştuğu yerde veya başka bir yerden gelişebilir. Osteosarkom daha sık akciğerlerde ve diğer kemiklerde nüks eder.

Osteosarkom Tedavisi

Kemoterapi

Kemoterapi, ilaçlar kullanılarak tümör hücrelerini yok etmek demektir. Genelde damardan enjekte edilerek tüm vücuda ulaşırlar. Kemoterapi osteosarkom hastalarının tedavisinde önemlidir. Bazı düşük riskli evrelerde kemoterapi bile yeterli olabilmektedir.

Kemoterapi cerrahi öncesi ve sonrası verilerek tümörün tekrar gelişme ihtimali, azaltılmaya çalışılır. Cerrahi öncesi 10 hafta cerrahi sonrası ise 1 seneye kadar kemoterapi verilebilir.

Kemoterapi ilaçları bir döngü halinde verilir. Birkaç haftalık tedaviyi ilaç verilmeyen bir süre takip eder.

Kemoterapi ilaçları yan etkilerinden dolayı oldukça hassas ayarlanır. Tüm kemoterapi ilaçları ortak birkaç mekanizma kullanır. Kanser hücreleri vücuttaki diğer hücrelere göre hızlı büyür ve çoğalırlar.

Kemoterapi hızlı büyüyen hücreleri hedefler. Bu yüzden saç dökülmesi sık görülür. Kemik iliğinde hızlı bir kan hücreleri üretimi de olmaktadır.

Kemoterapi kemik iliği baskılaması yaparak kan hücrelerinin üretimini aksatır.

Diğer yan etkiler ise şunlardır: Bulantı-kusma, iştah kaybı, ishal, ağız yaraları, sık enfeksiyon ihtimali.

Radyoterapi

Yüksek enerjili x-ray ışınları kanser hücrelerini öldürmek için kullanılır. Osteosarkom hücreleri radyasyon ile kolayca ölmezler.

Bu yüzden tedavide önemli bir rolü yoktur. Cerrahi sonrası geride kalan tümör hücrelerini öldürmek için kullanılabilir.

Tümörün bulunduğu yer cerrahi için kötü bir konum olabilir. Örneğin yüzde, çene kemiklerindeki bir tümörün cerrahi sonrası tedavisinde kullanılabilir. Radyoterapiden sonra genellikle kemoterapi de verilir.

Radyoterapi ayrıca belirtilerin azaltılması için de kullanılabilir. Tümör kitlesi azaltılarak ağrı hafifletilmeye çalışılır.

Genellikle birkaç hafta boyunca haftanın 5 günü radyoterapi verilir.

İmmünoterapi

İmmünoterapide kişinin kendi bağışıklık sistemini kanser hücrelerine karşı güçlendirmek hedeflenir.

Kanser hücreleri bağışıklık sisteminden kaçabilmelerini sağlayan birkaç mekanizma geliştirmişlerdir.

Hedef Odaklı Tedavi

Kemoterapi ilaçlarının aksine sadece kanser hücreleri hedeflenir.

Birçok kanser tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır.

Osteosarkoma için araştırmalar hala sürmektedir.

Osteosarkom İlaçları

Osteosarkomu tedavi etmek için kemoterapi ilaçları kullanılır. Genelde en az iki ilacın kombinasyonu şeklinde verilirler.

Bazı hastalarda kateter denilen bir tüp göğüsteki büyük bir toplardamara açılır. Buradan ilaçlar verilip kan alınabilir.

Bu her seferinde kişiye iğne enjekte etmekten korur ve kemoterapi sürecini daha az ağrılı yapar. Kateter aylarca kalabilir. Bu enfeksiyon gelişme ihtimalini artırır.

Metotreksat: Kanser hücrelerinin DNA sentezini engelleyerek büyümelerini engeller.

Doksorubisin: Topoisomeraz 2 enzimini bloke ederek DNA sentezini engeller.

Sisplatin veya karboplatin: Diğer kemoterapi ilaçları gibi hızlı bölünen hücreleri hedefleyerek kanser hücrelerini yok eder.

Bunların dışında Epirubicin, İfosfamid, Siklofosfamid, Etoposit, Gemsitabin, Topotesan kemoterapide kullanılan ilaçlardır.

Osteosarkom Ameliyatı

Cerrahi, osteosarkom tedavisinde önemli bir yere sahiptir. Tümörün çıkarılması için yapılabileceği gibi biyopsi amacıyla da cerrahiye başvurulabilir.

Mümkün ise biyopsi ve cerrahi tedavi birlikte yapılabilir. Tümörden alınan örnekler ameliyat esnasında patoloji laboratuvarlarına gönderilir ve gelen sonuca göre cerrahi tedaviye geçilir.

Osteosarkom ameliyatında amaç geride en küçük kanser hücresi bırakmayacak şekilde kitlenin çıkarılmasıdır. Eğer bir tane bile kanser hücresi kalırsa tekrar büyüyüp çoğalabilir.

Bu nedenle tümör kitlesi ile birlikte bir parça etrafındaki sağlıklı doku da çıkarılır. Çıkarılan doku patoloji laboratuvarına gönderilir.

Çıkarılan doku mikroskop altında incelenir. Kitlenin en uç sınırlarında kanser hücreleri olup olmadığı incelenir. Eğer var ise cerrahi sınır pozitif denir. Bu geride tümör hücrelerinin kaldığı anlamına gelir.

Çıkarılan kitlenin uç kısımlarında tümör hücrelerinin görülmemesi kanserin tekrar çıkma riskinin azalması açısından önemlidir.

Yapılacak ameliyatın tipi tümörün nerede bulunduğu ile ilgilidir. Tüm ameliyat tiplerinin kompleksliği ile birlikte kol ve bacaklardaki tümörler daha kolay çıkarılmaktadır.

Kol ve bacaklarda gelişen tümörlerde iki seçenek vardır: Uzuv koruyucu cerrahi ve amputasyon. Hangi seçeneğin uygun olduğu kanserin yayılma biçimine ve ne kadar büyük olduğuna bağlıdır.

Kalça kemiğinde gelişen tümörlerde tedavi daha karmaşık bir hal alır. Kemoterapiye yanıt veren hastalarda cerrahi ile tümörü ortadan kaldırmak mümkün olabilmektedir.

Omurgaya yerleşen tümörlerde ameliyat ile tümörü çıkarmak yeterli olmayabilir. Bu yüzden kemoterapi ve radyoterapi ile birlikte tedavi planlanmalıdır.

Osteosarkom Gidişatı

Her kişinin kanser deneyimi kendine özgüdür. Aynı evredeki iki hastanın tedaviye yanıtı aynı olmayabilir.

Bununla birlikte hastalığın seyrini etkileyen bazı faktörler vardır. Şu faktörlerin bulunması hastalığın seyri açısından iyidir.

• Genç olmak
• Kadın olmak
• Tümörün bacaklarda veya kolda olması
• Tümörün tamamen çıkarılabilir olması
• Normal alkalin fosfataz ve LDH değerleri
• Kemoterapiye iyi yanıt

Ostesarkomlu Hastaların Yaşam Süresi

Elde edilen verilerle osteosarkomlu hastaların 5 yıllık hayatta kalma oranları aşağıda verilmiştir.

Bu değerler önceki hastalardan elde edilmiş olup her birey için geçerli olması beklenemez.

• Lokalize tümörlerde: %77
• Bölgesel Tümörlerde: %64
• Uzak organlara yayılmış tümörlerde: %27

Osteosarkom Tedavisinin Geç Etkileri

Osteosarkoma diğer kanserler gibi tedavisi uzun süren, zahmetli ve sabır gerektiren bir süreçtir. Hastalar cerrahi sonrası basit bir dikiş izinden uzuv kaybına kadar gidebilen sorunlarla karşılaşabilirler. Hastaların fizik rehabilitasyonu ve psikiyatri desteği ihtiyacı olabilir.

Diğer geç dönem etkileri şunlardır:

• Kemoterapi ilaçlarına bağlı kalp ve akciğer problemleri
• İşitme kaybı
• Büyüme ve gelişme geriliği
• Kısırlık
• Çocuklarda öğrenme güçlüğü
• Radyoterapiye bağlı diğer kanserlerin gelişmesi

Osteosarkom için Hangi Doktora Gidilir?

Uzuvlardaki ağrı ve şişme hareketli çocuklarda düşmeye bağlı sık görülür. Bu yüzden teşhis koymak gecikebilir.

Bu belirtilerin birkaç hafta içinde geçmemesi veya kötüleşmesi durumunda Ortopedi servisine başvurulmalıdır.