Timoma

Timoma, timus organının kanserleşmesi sonucu oluşan tümöre verilen ad olup; medikal, cerrahi ve radyasyon tedavisi gibi yöntemlerle tedavi edilmektedir.

Timoma Hastalığı Nedir?

Timus vücutta az bilinen bir organ olmasına rağmen, çok önemli görevlere sahiptir. Bademcikler ve dalak ile birlikte lenfatik sistemin bir parçasıdır ve aynı zamanda endokrin sisteminin de bir parçası olarak görev almaktadır. Bu açıdan vücudun savunması ve haberleşme birimi içinde görev almaktadır.

Timus anatomik olarak değerlendirildiğinde ‘’H’’ harfine benzer. Sağ ve sol olmak üzere iki lobdan oluşur.

Alt uçları kalbe üst uçları ise boyuna doğru uzanan ve göğüs ile boyun arasında bulunur. Altında nefes borusu bulunur.

Timus, T hücrelerine (timus türevi hücreler) olgunlaşan bazı hücreler üretir. Vücut, enfekte olmuş veya kanserli hücreleri yok etmek için bu T hücreleri kullanır. Yani T hücrelerinin görevi vücut savunmasında etkin rol oynamaktır.

Timus tarafından oluşturulan T hücreleri, bağışıklık sistemindeki diğer organların düzgün büyümesine yardımcı olur. Hangi hücrenin hangi savunma yolunda görev alacağı ve hangi kimliğe sahip olacağını T hücreleri nispeten belirleyebilmektedir.

Bir tümör veya kanser temelde bir hücrenin kontrolünü kaybetmesiyle ortaya çıkmaktadır. Bölünme ve apoptozis (sorunlu hücrenin kendini yok etmesi) gibi kurallara uymayan hücreler kontrolsüz bölünmeye başlarlar.

Bu olay meydana geldiğinde bir hücreden başlayan durum milyonlarca kontrolsüz bölünebilen hücrelere ulaşır. Kitleler meydana gelir.

Timoma, timus organının epitel hücrelerinde meydana gelen kanserleşme sonucu oluşan tümöre verilen hastalığın adıdır.

Timus 2 ana hücre türü içerir:

  • Epitel hücreleri: Timik epitel hücreleri timusu organını çevreler. Bu hücreler herhangi bir sebep dolayısıyla kontrolünü kaybederse timoma ve timik karsinom adı verilen tümör kitleleri içeren hastalıklar meydana gelebilir.
  • Lenfositler: Lenfosit hücrelerinde kanserli hücreler meydana gelirse, lenfoma adı verilen bir başka kanser türüne oluşur.

Evreleme: TNM evreleme sistemi doktorların aşamayı tanımlamak için kullandığı bir sistemdir. Tedavi planını bu evreleme ışığında yapılır.

Sınıflandırma: Timomalar Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından geliştirilen farklı kategorilerde sınıflandırılabilir. Bu kategoriler, tümör hücrelerinin mikroskop altında nasıl göründüğüne dayanmaktadır:

A tipi timoma: Buna iğ hücresi timoma veya medüller timoma da denir. Tip A timoma olan insanlar için iyileşme şansı diğer tiplerden daha yüksektir. Bu tip insanların yaklaşık % 100'ü tanıdan sonra en az 15 yıl sonra yaşar.

AB tipi timoma: Karışık timoma olarak da adlandırılan AB tipi timoma, tip A timomuna benzer. Bununla birlikte, AB tipi timomada lenfositler bulunmaktadır. AB tipi timoma hastaları için iyileşme şansı da A tipine yakındır. Bu tip insanların yaklaşık % 90'ı tanıdan sonra en az 15 yıl yaşar.

Tip B1 timoma: Bu aynı zamanda lenfosit bakımından zengin timoma, lenfositik timoma, baskın olarak kortikal timoma ve organoid timoma olarak da bilinir. Bu tip timomada tümörde birçok lenfosit hücreleri vardır, ancak timus hücreleri sağlıklı görünür. Tip B1 timoma olan insanlar için iyileşme ve sağ kalım şansı gayet yüksektir. Bu tip insanların yaklaşık % 90'ı tanıdan en az 20 yıl sonra yaşar.

B2 tipi timoma: B2 tipi timoma ayrıca kortikal timoma ve çokgen hücreli timoma olarak da bilinir. Bu tip timoma ayrıca tip B1 timomu gibi birçok lenfosit içerir. Bununla birlikte, timus hücreleri sağlıklı görünmez. Bu tip insanların yaklaşık % 60'ı tanıdan sonra en az 20 yıl yaşar.

Tip B3 timoma: Tip B3 timoma, epitelyal timoma, atipik timoma, squamoid timoma ve iyi diferansiye timik karsinom olarak da bilinir. Bu tip timoma az sayıda lenfosit içerir ve timus hücreleri anormal görünür. Bu tip insanların yaklaşık % 40'ı tanıdan sonra en az 20 yıl yaşar.

Timik karsinom (Tip C timoma): Timik karsinom daha agresiftir. Timik karsinom hücreleri sağlıklı timus hücrelerine benzemez ve vücudun diğer bölgelerine metastaz yapabilirler. Bu tip tümör sıklıkla teşhis edildiğinde ilerlemiştir. Timik karsinomlu kişilerin yaklaşık % 35'i tanıdan sonra en az 5 yıl yaşar. Timik karsinomlu kişilerin yaklaşık % 28'i tanıdan sonra en az 10 yıl yaşar.

Timoma Belirtileri Nelerdir?

Timoma gelişen kişilerde belirtiler keskin sınırlar ile belli değildir. Bazı kişiler aşağıda yazılan belirti ve şikayetlerin bazılarına sahipken bazı kişilerde ise bu belirti ve şikayetler olmayabilir. Bu sebeple tanı gecikebilir.

Aşağıdaki belirtiler ve şikayetler timomaya bağlı ortaya çıkabilir:

  • Timus nefes borusu üzerinde yer alması sebebiyle timus organında meydana gelen büyümeler nefes darlığı şikayetleri yapabilir. Bası etkisi sonucunda meydana gelen nefes darlığına ek olarak kalıcı öksürük atakları da görülebilir. Herhangi bir solunum yolu problemi bulunamayan hastalarda timoma düşünülebilir.
  • Timus organı büyüdükçe göğüs kafesi içerisinde ağrı ve baskı gibi şikayetlere de sebep olabilir. Normalde timus organı bebeklikten yetişkinliğe doğru vücut oranına göre küçülen bir yapı olarak bilinir. Bu sebeple büyüdüğü zaman göğüs kafesinde baskı meydana getirebilir.
  • Kanserleşen doku vücudun fazla enerji yakmasına sebep olabilir. Bu durumda normal beslenen kişilere günlük aldığı enerji yetersiz gelecektir. Bu durumun sonucu olarak kişiler kendini bitkin ve yorgun hissedebilir. Buna ek olarak günlük işlerini yaparken kas güçsüzlüğü gibi şikayetleri olabilir.
  • Bir diğer bası etkisi olarak yutma güçlüğü de bu hastalarda görülebilir. Bu durumun sebebi hastalarda meydana gelen boyundaki yemek borusuna bası etkisidir.
  • Timoma eğer beyine metastaz yaparsa durum ciddileşebilir. Beyinde hangi merkezi etkilediğine bağlı olarak kişilerin şikayetleri ve belirtileri değişecektir. Bununla birlikte çift görme, sarkık göz kapakları ve baş dönmesi gibi belirtiler ortaya çıkabilir.
  • Timus vücudun korunma sistemleri arasında görevli olduğu için buradaki hücreler görevlerini yerine getiremediğinde enfeksiyonlar sıklaşır. Bu durum kendini sık sık hasta olan bir birey olarak gösterir.

Timoma Nedenleri Nelerdir?

Yapılan detaylı araştırmalara rağmen, timomanın kesin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır. Doktorlar, bazı genetik faktörlerin bir kişiyi bu kansere diğer bir kişiden daha duyarlı hale getirebileceğini ve yaşlı erkeklerin kadınlara ve genç yetişkinlere göre timoma geliştirme olasılığının daha yüksek olduğunu bazı çalışmalar ile ortaya koymuşlardır. Bununla birlikte, timoma için kanıtlanmış bir risk faktörü veya kesin bir neden yoktur.

Üzerinde sıklıkla düşünülen bir teori vardır. Bu teoride bağışıklık sistemindeki problemlere bağlı meydana gelen hastalıkların timoma gelişimini tetikleyebileceğidir.

Timus bezi, T hücreleri üretmek ve bir kişinin bağışıklık sistemini düzenlemekle sorumludur; araştırmacılar, aşağıdakiler gibi bağışıklık ile ilgili bazı koşulların timus bezinde anormal hücresel değişikliklere neden olabileceğini düşünmektedir:

  • Miyastenia Gravis: Kas güçsüzlüğü ile seyreden kronik otoimmun bir sinir-kas hastalığıdır. Timoma hastalarının yüzde 65'ini etkileyen bir hastalıktır)
  • Sistemik Lupus Eritramatozus: Otoimmun kronik bir rahatsızlıktır. Hastaların kendi bağışıklık hücreleri kendi dokularına saldırır. Hastaların derisinde kızarık alanlar meydana gelir.
  • Ülseratif Kolit: İltihabi bağırsak rahatsızlığıdır. Otoimmun bir hastalıktır.
  • Romatoid Artrit: Eklemlerde hasara yol açan otoimmun bir hastalıktır.

Yukarıda verilen birçok otoimmun rahatsızlık ile timomanın birlikte görüldüğü durumlar dışında, bu otoimmün koşullara sahip birçok insan timoma geliştirmeyebilir. Bu da hastalıkları kansere kesin olarak bağlamayı imkansız hale getirmektedir.

Timoma Teşhisi

Timoma teşhisi yapılırken timus detaylı bir şekilde incelenmelidir. Timusu inceleyen testler timoma ve timik karsinomu teşhis etmek ve evrelemek için kullanılır.

Aşağıdaki testler ve görüntüleme yöntemleri timoma teşhisinde kullanılabilir:

  • Fizik muayene ve sağlık geçmişi: Hastaların sağlık geçmişinin doktor tarafından dinlenilmesi timoma açısından faydalı olabilir. Bununla beraber fizik muayene de çok değerlidir. Hastanın göğsünde ele gelen kitle ve yumrular olup olmadığı doktor tarafından muayene edilebilir. Bunun dışında herhangi bir sistemik durum sonucu meydana gelen belirtiler de araştırılır.
  • Göğüs röntgeni: X-ray ışınları kullanarak çekilen göğüs röntgeni sayesinde timusun gölgesi değerlendirilebilir. Bu röntgen göğüs bölgesinde bulunan timus bezinin normalden farklı olduğu zamanlarda anormalliği saptamak için faydalı olabilir.
  • BT taraması: Bilgisayarlı tomografi farklı birçok vücut fotoğrafını çekip birleştiren bir üç boyutlu sistem olarak düşünülebilir. Bir boya damara organları daha iyi görüntüleyebilmek için verilir. Bu boya olan maddeyi tutan ve tutmayan yerler karşılaştırıp teşhise gidilebilir.
  • PET taraması (pozitron emisyon tomografi taraması): Bu yöntem genellikle tümörlerde metastaz (tümörün başka dokuya veya organa göçü) varlığının olup olmadığı kanser ve tümörlerde kullanılmaktadır. Bu yöntemde bir miktar glikoz kullanılır İşaretlenmiş glikozlar hastaya damar yoluyla verilir. Daha sonra PET taraması yapılır. Malign tümör hücreleri resimde daha parlak görünürler çünkü normal hücrelerden daha aktiftir ve daha fazla glikoz tüketme eğilimindedirler.
  • MRI (manyetik rezonans görüntüleme): Manyetizma yardımıyla vücut dokusunun görüntülenmesi işlemidir. Timusun görüntülenmesinde kullanılabilir.
  • BiyopsiBir iğne kullanılarak hücrelerin veya dokuların çıkarılması işlemine denir. Bu sayede hücrelerdeki kanserleşmeye bağlı değişiklikler bir patolog sayesinde laboratuvar ortamında mikroskop yardımıyla incelenebilir.

Timoma Tedavisi

Tedavi seçenekleri ve öneriler, kanserin sınıflandırılması ve evresi, olası yan etkiler ve kişinin tercihleri ve genel sağlık durumu gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.

Radyasyon tedavisi: Radyasyon tedavisi, kanser hücrelerini yok etmek için yüksek enerjili x-ışınlarının veya diğer parçacıkların kullanılmasıdır. Kanseri tedavi etmek için radyasyon tedavisi konusunda uzmanlaşmış bir doktor olan radyasyon onkologuna ihtiyaç duyulur.

Radyasyon tedavisinin yan etkileri arasında yorgunluk, hafif cilt reaksiyonları, yutma güçlüğü, mide bulantısı ve kabızlık bulunabilir. Çoğu yan etki tedavi bittikten hemen sonra kaybolur.

İlaç tedavisiSistemi tedavi olarak da bilinir. Kanser hücrelerini yok etmek veya yavaşlatmak için ilaç kullanımıdır. Bu tür ilaçlar, vücuttaki kanser hücrelerine ulaşmak için kan dolaşımı yoluyla verilir.

Timoma ve timik karsinom için kullanılan bazı ilaç tedavileri aşağıdaki gibidir:

  • Kemoterapi
  • Hedefli terapi

Bir kişi aynı anda tek tip sistemik tedavi veya aynı anda verilen sistemik tedavilerin bir kombinasyonunu alabilir. Ayrıca cerrahi ve / veya radyasyon terapisini içeren bir tedavi planının bir parçası olarak da verilebilirler.

Metastaz Durumunda Tedavi: Timus dokusundaki tümör bir başka vücut dokusuna yayılırsa buna metastaz denir. Bu durumda doktorlar işbirliği içerisine girerler. Çünkü tek bir dokudaki problem birden fazla vücut dokusunu etkilemeye başlamıştır. Tedavi planı cerrahi, radyasyon terapisi, kemoterapi ve hedefe yönelik tedavinin bir kombinasyonunu içerebilir. Bir timoma vücuttaki başka bir yere yayıldığında, tedavilerin herhangi birinin kanseri sonsuza dek ortadan kaldırması olası değildir. Palyatif bakım önerilebilir. Palyatif bakım bir hastalığa bağlı oluşan belirtileri ve yan etkileri hafifletmek için yapılan tedavidir. Hastalığın kendisini tedavi etmez. Yani hastalığın oluşturduğu diğer etkileri tedavi eder.

Cerrahi: Hastalarda tümörü çıkartmak veya hacmini küçültmek gibi cerrahi müdahaleler yapılabilir. Cerrahi müdahale için birçok faktörün doktor ve hasta tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Timoma Tedavi Edilmezse

Timoma hastalığı tedavi edilmediği durumlarda aşağıdaki komplikasyonlar meydana gelebilir.

Bu komplikasyonlar:

  • Tümör metastaz yapabilir: Timoma erken evrede fark edilmeyip cerrahi olarak çıkarılmadığında daha tehlikeli olabilecek beyin, akciğer ve diğer dokulara yayılım gösterebilir. Bu durum hastaların yaşam sürelerini kısaltır.
  • Tümör kalbe gelen damarlara baskı yaptığında bazı komplikasyonlar oluşabilir. Bunlar arasında en sık görülen superior vena kava sendromudur. Bu sendromda yüz ve gözde şişkinlikler meydana gelebilir. Bununla beraber yutma güçlüğü ve kanlı öksürük gibi durumlar da meydana gelebilir.
  • Bir timoma iyi huylu bile olsa yeni damar oluşumlarına sebep olacağı için çok fazla miktarda kanlanabilir. Bu yeni oluşan damarlar kanamalara sebep olabilir. Hasta bir nevi iç kanamaya meyillidir.

Timoma İlaçları

Aşağıdaki ilaçlar devamlılığı ve takibi yapılması gereken çok ağır ilaçlardır. Sadece onkoloji alanında uzmanlaşmış kişiler tarafından hastalara reçete edilir ve sağlık personelleri tarafından hastalara damar içine olmak üzere uygulanmaktadır.

Kemoterapi: Genellikle kanser hücrelerinin büyümesini, bölünmesini ve daha fazla hücre üretmesini önleyerek kanser hücrelerini yok etmek için ilaçların kullanılmasıdır.

Bir kemoterapi rejimi, program, genellikle belirli bir süre boyunca verilen belirli sayıda döngüden oluşur. Bir kişi aynı anda 1 ilaç veya aynı anda farklı ilaçların bir kombinasyonunu alabilir.

Bu ilaçlar: Florourasil, Karboplati, Sisplatin, Siklofosfamid, Doksorubisin, Etoposid, Ifosfamid, Paklitaksel, Pemetrekset olabilir.

Genelde kullanılan kemoterapi kombinasyonu aşağıdaki gibidir:

  • Karboplatin ve paklitaksel
  • Siklofosfamid, doksorubisin ve sisplatin
  • Etoposid ve sisplatin

Timik tümör daha sonraki bir aşamada bulunursa, bu kemoterapi kombinasyonları bazen ameliyattan önce tümörü küçültmek için kullanılır. Kemoterapi, evre IVB/ileri timik tümörleri veya cerrahi ile tamamen çıkarılamayan tekrarlayan timik tümörleri olan kişiler için de kullanılabilir. Tekrarlayan timik tümörler tedaviden sonra geri gelenlerdir (aşağıdaki bölüme bakınız).

Kemoterapinin yan etkileri bireye, ilacın türüne ve kullanılan doza bağlıdır. Olası yan etkiler içerisinde yorgunluk, enfeksiyon riski, bulantı ve kusma, saç dökülmesi, iştahsızlık ve ishal olabilir. Bu yan etkiler genellikle tedavi bittikten sonra kaybolur.

Hedefli Terapi: Hedefli tedavi, kanserin spesifik genlerini, proteinlerini veya kanser büyümesini ve hayatta kalmasını sağlayan doku ortamını hedefleyen bir tedavidir. Bu tip tedavi, sağlıklı hücrelere verilen hasarı sınırlarken kanser hücrelerinin büyümesini ve yayılmasını engeller.

En etkili tedaviyi bulmak için doktorlar tümörünüzdeki genleri, proteinleri ve diğer faktörleri tanımlamak için testler yapabilir. Bu, doktorların her bir kişiyi mümkün olan en etkili tedaviyle daha iyi eşleştirmelerine yardımcı olur.

Buna ek olarak, araştırma çalışmaları spesifik moleküler hedefler ve onlara yönelik yeni tedaviler hakkında daha fazla bilgi edinmeye devam etmektedir.

Timik tümörler için anti-anjiyogenez tedavisi bir seçenek olabilir. Anti-anjiyogenez tedavisi bir tür hedefe yönelik tedavidir. Yeni kan damarları yapma süreci olan anjiyogenezi durdurmaya odaklanmıştır.

Bir tümörün büyümesi ve yayılması için kan damarları tarafından verilen besin maddelerine ihtiyaç duyması nedeniyle, anti-anjiyogenez terapilerinin amacı tümörü “aç bırakmaktır”.

Timik tümörler için kullanılan hedefe yönelik tedaviler aşağıdaki ilaçlar ile olabilir.

Bu ilaçlar: Everolimus, oktreotid ve sunitinib olabilir.

Timoma Ameliyatı

Ameliyat, bir operasyon sırasında tümörün ve çevresindeki sağlıklı dokunun çıkarılmasıdır. Timik tümörler için cerrahi genellikle göğüs cerrahisinde uzmanlaşmış bir doktor olan göğüs cerrahı tarafından yapılır.

Erken evre timoma için en yaygın tedavi cerrahidir. Erken evre timoma için sıklıkla ihtiyaç duyulan tek tedavidir. Timoma için en yaygın ameliyat türüne medyan sternotomi denir.

Medyan sternotomi sırasında göğüs kemiği bölünür ve timoma ve tümörü çevreleyen doku çıkarılır. Bazen, daha küçük, erken evre tümörler için, daha küçük insizyonlar (kesi) ve laparoskop kullanarak daha az invaziv bir ameliyat seçeneği olabilir.

Bir laparoskop, ucunda küçük bir kamera bulunan ince, ışıklı bir tüptür. Bazı laparoskoplarda cerrah bu çubuklar sayesinde küçük aletlerle çalışabilir.

Daha sonraki evre hastalık tedavi seçeneklerinde ise tüm tümör ameliyatla çıkarılamadığında tümörü olabildiğince çıkarmak için ameliyat yapılabilir. Buna debulking cerrahisi denir ve belirtilerin hafifletilmesini sağlayabilir.

Tümör hacim azaltma işlemi olarak da bilinmektedir. Kanser akciğer yüzeyine yayılmışsa, ameliyat akciğer yüzeyinin veya akciğerin bir kısmının çıkarılmasını da içerebilir.

Hamilelikte Timoma

Gebelik sırasında timoma bilgileri kısıtlıdır. Bir kadın timoma hastası gördüğü cerrahi tedaviden sonra hamile kalabilir ve sağlıklı bir şekilde bebeğini doğurabilir. Bununla birlikte hamileliğin timoma nüksü için bir faktör olduğu da tartışılmaktadır.

Yapılan bazı çalışmalarda genellikle yavaş büyüyen ve lokalize ilerleyen timoma vakalarının hamilelik ile beraber büyümesinin hızlandığı ve metastaz riskinin arttığı bildirilmiştir.

Yapılan bir diğer çalışmaya göre gebeyken bildirilmiş altı timoma vakasının beş tanesinin metastaz sebebiyle doğumdan sonra hayatını kaybettiği yönündedir.

Bu çalışmalar gebelikteki nüks ve metastaz durumları açısından düşündürücüdür.

Çocuklarda ve Bebeklerde Timoma

Çocuklar ve bebeklerde de timoma görülebilir. Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da öksürme, ses kısıklığı, yutma sorunları ve kilo kaybı gibi belirtiler olabilir. Genellikle timoma bu durumlarda düşünülmez. Çocuklarda bu belirtilere ek olarak sık enfeksiyon geçirme şikayeti de varsa bu durum düşünülmelidir.

Çocuklarda da tanı için göğüs röntgeni, BT veya MRI gibi yöntemlerden yararlanılır. Bununla birlikte metastaz varlığını sorgulamak için PET taraması yapılabilir.

Çocuklarda ve bebeklerde tedavi yapılırken tümörün evresi göz önünde bulundurulur. Erken evre tümörlerde, tümörün çıkarılması düşünülebilir.

Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da radyoterapi ve kemoterapi yapılabilir.

Timoma için Hangi Doktora Gidilir?

Aşağıdaki belirti ve şikayetleri olan kişilerin bir Göğüs Hastalıkları uzmanı ile görüşmesi gereklidir. Eğer hastanın ameliyat edilmesi veya bir göğüs hastalıkları cerrahisi ile görüşmesi gerekirse bu durum doktor tarafından hastaya söylenecektir.

Bu belirti ve şikayetler aşağıdaki gibi olabilir:

  • Sebebi daha önce bulunamamış ve son zamanlarda artmış nefes darlığı ve dakikalar süren öksürük atakları ile seyreden kişilerin bir göğüs hastalıkları uzmanı tarafından timus hastalıkları ve diğer problemler açısından değerlendirilmesi gerekir.
  • Herhangi bir tümörün beyne metastaz yaptıktan sonra yaptığı bazı belirtiler vardır. Çift görme, bulanık görme, göz kapağı düşüklüğü ve baş dönmesi gibi bu belirtilerin tümör metastazı açısından değerlendirilmesi gerekebilir. Sadece bu şikayetleri olan bir kişinin göğüs hastalıklarına gitmesi akla gelmeyebilir. Bu sebeple nefes darlığı ve öksürük atakları ile birlikte bu şikayetlerin bulunması hastayı uyarmalıdır.
  • Sık enfeksiyon geçiren bireylerin bağışıklık sistemini değerlendirmesi gerekebilir. Bir röntgen aracılığıyla timus gölgesi sayesinde değerlendirilebilir.
Makaleyi faydalı buldun mu?
2
0
Makeleyi Paylaşın

Timoma ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular

Timoma Ölümcül Müdür?

Timus kanseri olarak da bilinen timoma ölümcül olabilir. Tedavi edilmeyen kişilerde birçok sebebe bağlı olarak hastalar hayatını kaybedebilir. Bu bir iç kanama sebebiyle veya akciğere metastaz yapmış bir tümör dokusuyla da olabilir. Bu sebeple erken teşhis ve tedavi son derece önem kazanır. Hastalar erken tanı aldığında cerrahi tümör çıkarılma işleminin başarısı artmaktadır. Bununla beraber hastaların sağ kalım oranı da artar.

Int. Dr. Samet Töken