AVF

AVF Nedir?

Arteriyovenöz fistül vücuttaki atardamar ve toplardamar arasında direkt bağlantı olması demektir. Normalde vücudumuzda atardamar ile toplardamar arasında kılcal damarlar bulunur ve kan önce atardamarlardan kılcal damarlara ardından toplardamarlara doğru geçer, bu yüzden kanın atardamarlar ile toplardamarlar arasında kılcal damarlardan geçişi sağlanıp kan doğrudan atardamardan toplardamara geçmemiş olur. Ayrıca kan kılcal damarlarda olduğu süre içinde de organlardaki dokulara geçerek bu organların beslenmesini ve oksijenlenmesini sağlayıp ardından kirli kan olarak toplardamara döner. Arteriyovenöz fistül olduğu zaman ise kan bu kılcal damarları atlayıp atardamarlardan doğrudan toplardamarlara geçer ve kılcal damarlara dolayısıyla da dokulara ve organlara kan geçemeyince dokuların besin ve oksijen alımında yetersizlikler meydana gelmiş olur.

Normalde atardamarlardaki kanın basıncı toplardamarlardakinden çok daha yüksektir. Vücutta fistül olduğu zaman atardamardaki kan direkt olarak toplardamara geçer ve toplardamarlardaki basınç aniden normal değerinin çok üzerine çıkar. Toplardamardaki olması gerekenden yüksek basınç damar duvarlarını yırtıp beyin kanamalarına sebep olabilir. Bununla beraber toplardamar içindeki artmış basınç kanın atardamardan toplardamara akmasını da zorlaştırır ve organların kanlanmasını bozabilir.

Av (arteriyovenöz) fistüller genelde alt ekstremitelerde yani bacaklarda görülmesine rağmen vücudun herhangi bir yerinde av fistülle karşılaşılabilir. Bu fistüller beyin ve omurilik üzerinde herhangi bir atardamar ile toplardamar arasında olursa buna dural arteriyovenöz fistül denilmektedir. Dural arteriyovenöz fistüller genellikler ileri yaşlarda ortaya çıkıp genetik geçişi daha az olan bir gruptur. Bazen ise avf böbrek hastalığı olanlarda tedavi amaçlı yapılan diyalizlerde cerrahi olarak bilinçli şekillerde de oluşturulmak istenebilir.

Tedavi edilmeyen arteriyovenöz fistüller ciddi problemlere yol açabilir ve diyaliz için açılan fistüller de mutlaka doktor takibi ve kontrolü altında devam ettirilmelidir.

AVF Belirtileri Nelerdir?

Vücudun herhangi bir bölümünde özelliklede bacaklarda, kollarda, akciğer, böbrek ve beyinde ortaya çıkan küçük arteriyovenöz fistüller genellikle iyi seyirlidir. Bu fistüller çoğu zaman bir belirti ve bulgu vermeyebilir. Bu durumda genelde sadece doktor tarafından takibi yapılır ve ek bir tedaviye ihtiyaç duyulmaz. Ancak daha büyük boyutlardaki av fistüller belirti vermeye başlar. Genel olarak aarteriyovenöz fistüllerde karşılaşılabilecek belirtiler şu şekilde sıralanabilir:

• Kollarda şişme
• Bacaklarda şişme
• Kol ve bacakta kuvvet kaybı
• Varise benzer şekillerde mor renkli ve şişkin damarlar
• Kan basıncında azalma
• Yorgunluk
• Kalp yetmezliği
• Baş ağrısı
• Bilinç bulanıklığı
• Nöbetler
• Gözde kızarıklık
• Kanamalar (sindirim sistemindeki av fistüller bu sistemde kanamaya yol açabilir)

Ayrıca akciğerlerdeki avf daha önemli belirti ve problemlere yol açabilir. Bunlara örnek olarak ise şunlar verilebilir:

• Çomak parmak (parmak ve tırnak yapılarında oluşan bir deformite) 
• Kan tükürme
• Deride mavi renk değişiklikleri

AVF Nedenleri Nelerdir?

Aretriyovenöz fistüller çok çeşitli sebepler ile vücutta kendiliğinden veya istenerek ortaya çıkarılabilmektedir. 

• Cildi delici yaralanmalar: Arteriyovenöz fistüller cildi delen ateşli silah veya bıçak yaralanmalarından sonra oluşabilir. Cildin damarlara yakın kısımlarını etkileyen yaralanmalardan sonra açığa çıkar.
• Doğumsal (konjenital): sebebi net olarak anlaşılamasa da bazı bebeklerde doğumsal olarak arteriyovenöz fistüller görülebilmektedir. Bu yapılar anne rahminde düzgün gelişmez ve bu çocuklar doğumdan itibaren bu problemlerle karşılaşır.
• Genetik durumlar: Osler Weber Rendu hastalığı ya da diğere adıyla kalıtsal hemorajik telenjiektazi diye bilinen kan damarlarının özellikle akciğer olmakla birlikte tüm vücutta genişlemesi sonucu açığa çıkan genetik (kalıtsal) bir hastalıktan kaynaklı av fistüller görülebilir. Bunun sonucunda akciğerlerde av fistüller açığa çıkar.
• Diyaliz ilişkili: Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda uygulanması gereken diyaliz tedavileri için önkoldan cerrahi olarak açılan av fistüller de olabilmektedir.
• Diğer risk faktörleri: Tüm bu genetik ve doğuştan gelen sebepler dışında bazı faktörler avf geliştirme ihtimalini daha da arttırabilmektedir. Bunlara örnek olarak; kadın cinsiyet, bazı ilaçlar (kan sulandırıcılar-antikoagülanlar, kanama kontrolünde kullanılan ilaçlar-antifibrinolitikler), yüksek tansiyon, yüksek BMI (vücut kitle indeksi) yani kilolu olmak, ileri yaş, özellikle kalp damarlarına yapılan kardiyak kateterizasyon (kalp damarlarına ve boşluklarına tüp koymak) 

AVF Teşhisi

Arteriyovenöz fistül tanısı koymak için genel olarak fizik muayene ile damar görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Damar görüntüleme yöntemleri ile kanın damar içindeki hareketi görüntülenip av fistül tanısı ve boyutları hakkında bilgi edinilebilir. Kullanılan yöntemler şu şekilde sıralanabilir:

• Fizik muayene: Doktorun yapacağı fizik muayenede kullanılan stetoskop ile arteriyovenöz fistülden geçen kan uğultulu bir ses duyulmasına sebep olacaktır. Ayrıca fizik muayene dışında av fistülden şüphelenilen durumlarda bazı ek testlere de ihtiyaç duyulacaktır.
• Dupleks ultrason: Bu yöntem kollarda ve bacaklarda av fistül tanısı koymada kullanılan en yaygın yöntemlerden biridir. Tanıyı koymada oldukça etkilidir. Bu yöntem ile damarlarınızdaki kanın akış hızı ses dalgaları ile tespit edilir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): BT anjiyografi ile kanın kılcal damarlardan geçip geçmediği yani arteriyovenöz fistül olup olmadığı tespit edilebilir. Yapılan bu testten önce vücuda kontrast denilen ve damar görüntülenmelerini daha iyi sağlayan bazı boyalar verilebilir. 
• Manyetik rezonans anjiyografi (MRA): Cilt derinliklerinde olduğu düşünülen av fistüllerde kullanılabilecek yöntemlerden bazılarıdır. MRI ve MRA yumuşak dokuda etkinliği iyi olan yöntemlerdendir. Manyetik alan ve radyo dalgaları kullanılarak görüntü elde edilir ve bu yöntemde testten önce vücuda görüntülenmeyi iyileştirecek kontrast denilen boyalar verilir.

AVF Tedavisi

Av fistül tedavisi fistülün boyutuna ve yol açtığı belirtilere bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Eğer fistül küçükse ve hastada önemli belirtilere yol açmıyorsa bu fistül doktor gözetim altında herhangi bir tedaviye ihtiyaç duyulmaksızın tedavisiz kontrol edilebilir. Ayrıca küçük olan bazı av fistüllerin bir kısmında da kendiliğinden kapanma gözlenebilir. Bunun dışında tedavi gerektiren av fistüllerde ise uygulanacak yöntemler şunlardır:

• Ultrason eşliğinde sıkıştırma: bacaklarda bulunan ve ultrason ile kolayca görüntülenebilen av fistüllerde kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemde bir ultrason probu ile fistül sıkıştırılır ve sorunlu damarlara kan akışı engellenmeye çalışılır. Ortalama 10 dakika süren bu yöntem hastalarda üç kişiden birinde etkili olabilmektedir. 
• Kateter embolizasyonu: Bu tedavi yönteminde av fistül çevresindeki atardamarlardan birine kateter (damarlara yerleştirilebilen bir çeşit tüp) yerleştirilir. Bu kateter bazı görüntüleme yöntemleri yardımı ile yerleştirilebilmektedir. Bununla birlikte fistülün olduğu kısma bir stent veya balon yerleştirilerek kan akımı istenilen yöne yönlendirilmeye çalışılır. Bu yöntem ile yapılan uygulamalarda çoğu hasta bir günden daha kısa bir sürede hastaneden taburcu edilip bir haftada günlük işlerine dönebilir.
• Ameliyat: Kateter embolizasyonu işe yaramazsa ameliyat ile büyük av fistüllerin tedavisi gerekebilmektedir.

AVF Tedavi Edilmezse

Arteriyovenöz fistüller çok küçük olduklarında tedavisiz doktor gözetimiyle devam ettirilebilirken daha büyük boyutlara ulaşıp belirti vermeye başlayan fistüller mutlaka tedavi edilmeye başlanmalıdır. Bu tedavi uygulanmadığı zaman arteriyovenöz fistüller vücutta ciddi sorunlara yol açmaya başlayabilir. Bu sorunlardan bazıları şunlardır:

• Kalp yetmezliği: Büyümüş av fistüllerdeki en tehlikeli komplikasyonlardan biri kalp yetmezliğidir. Çünkü kan av fistül içerisinde normal damarlardan daha hızlı akmaya başlar ve bu durumu desteklemek için kalp daha fazla pompalamaya yani atmaya ihtiyaç duymaya başlar. Bu durumda kalbin iş yükü artar ve sonunda kalp yetmezliği gelişir.
• Kan pıhtıları: Daha sık bacaklardaki av fistüllerin bir sonucu olmakla birlikte fistüller kan pıhtılarına neden olabilmektedir. Bunun sonucunda ise derin ven trombozu (bacak damarlarının pıhtı ile tıkanması) ve pıhtının akciğere gitmesiyle de pulmoner emboliler görülebilmektedir. Bunlar yaşamı tehdit edebilecek tehlikeli komplikasyonlardandır. Ayrıca pıhtı bulunduğu konuma göre felçlere de neden olabilir.
• Kanama: Sindirim siteminde görülen av fistüller bu organlarda kanamaya sebep olabilir.
• Bacak ağrıları: Bacaklardaki arteriyovenöz fistüller burada bazı ağrılar ortaya çıkarıp daha önce var olan ağrılarda da artmalara sebep olabilmektedir.

Bütün bu komplikasyonların önüne geçilebilmesi ve yaşamı tehlikeye sokmaması için av fistül zamanında tedavi edilmelidir. Çünkü tedavi ile bu problemlerle karşılaşılma ihtimalleri oldukça düşmektedir.

AVF'ye Ne İyi Gelir?

Vücutta kendiliğinden oluşan av fistüllere karşı hastanın yapabileceği tek önlem belirtilerini dikkatli gözlemlemek ve gerektiği zaman en kısa sürede doktoruna başvurmak olacaktır. Ancak diyaliz tedavisi için doktorun isteyerek açtığı av fistüllerde hastaya düşen bazı görevler de vardır.

Hasta vücudunda dışarıdan açılmış olan av fistülü her zaman dikkatli bir şekilde gözlemlemelidir. Kızarıklık, şişme gibi durumları bildirmelidir.

Kan akışı olup olmadığını kontrol etmelidir.

Gerekli durumlarda fistül üzerine parmağını koyarak elle muayenesini yapmalı ve sıcaklık, ağrı gibi belirtileri olup olmadığını kontrol etmelidir.

Fistül bölgesi temiz tutulmaya çalışılmalı ve doktorun önerdiği sabun ve su ile bu bölge her gün diyaliz zamanlarından önce yıkanmalıdır. Fistül üzerine öksürmekten ve hapşırmaktan kaçınılmalıdır.

AVF'ye Ne İyi Gelmez?

Kan fistül içinde kolayca akmalıdır. Bu sebeple kan akışını bozacak saat, bilezik gibi takılar takmak, kolun üzerine yatmak, kolu bükmek, fistüllü koldan tansiyon ölçmek gibi durumlardan kaçınılmalıdır.

Fistül üzerine öksürmekten ve hapşırmaktan kaçınılmalıdır. Bu fistülün enfekte olmasına yol açabilir.

Fistüle zarar verebilecek şekilde ağır nesneler kaldırılmamalıdır. Market alışverişlerinde sepetler yerine market arabaları kullanılmalıdır.

Çok yüksek ve çok düşük sıcaklıklar fistüle zarar verip pıhtılaşmaya sebep olabilir. Çok sıcak havalardan ve sıcak duşlardan kaçınılmalıdır. Çok soğuk havalar ise damarları büzüştürebileceğinden dikkatli olunmalıdır.

AVF Ameliyatı

Bazı çok büyük arteriyovenöz fistüllerde kateter embolizasyonunun işe yaramadığı zamanlarda fistülün büyüklüğü ve yerine bakılıp ameliyat tedavisi uygulanabilmektedir.

Yapılan ameliyatlarda atardamar ve toplardamar arasındaki bağlantı yani av fistül çeşitli yöntemler ile kesilip kapatılarak hasta tedavi edilmiş olur. Bu bağlantının kesilmesiyle hatalı kan akımı kesilmiş olur ve kan akımı istenilen yöne çevrilir. 

AVF için Hangi Doktora Gidilir?

Kol ve bacaklarda şişme, kuvvetsizlik, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, çomak parmak, kanlı tükürük gibi Avf belirtilerinden herhangi birine sahip olunduğunda ve avf geliştiği düşünüldüğünde hemen doktora başvurmak gerekir. Zamanında ve erken yapılan avf teşhisi ve müdahalesi ile tedavi çok daha kolay olabilmektedir. Bununla birlikte tedavide geç kalındığı zaman ortaya çıkabilecek komplikasyonlar da erken tedavi ile çok daha az olmaktadır.

Arteriyovenöz fistülü olduğunu düşünen veya belirtilerini gösteren hasta öncelikle birinci basamak aile hekimine muayene olabilir. Ardından kalp ve damar uzmanlarına yani kardiyologlara başvurulabilir. Fakat bunun dışında böbrek yetmezliğinin diyaliz tedavisi için açılan av fistüllerin tedavisi nefrologlar tarafından yapılmaktadır.