Gebelik Kolestazı

Gebelikte safta yollarının tıkanması durumu olan Gebelik Kolestazı, gebelikten sonra geçen bir durumdur ancak şikayetleri giderici tedavi yöntemleri uygulanabilir.

Gebelik Kolestazı Nedir?

Safra sıvısı karaciğerde üretilir ve safra kesesinde depo edilir. Depo edilen safra sıvıları safra kesesinden oniki parmak bağırsağına salınır. Yani safra kesesi safra üretemez. Bu sık bilinen yanlışlardan birisidir. 

Kolestaz, hepatosit adı verilen karaciğer hücrelerinin safra sıvısı salgılanmasının bozulması veya safra içi veya karaciğer dışındaki safra kanallarından safra akışının tıkanması nedeniyle oluşan duruma verilen addır. 

Yani kısaca safra yollarındaki tıkanıklığa da kolestaz denebilir. Bu tam bir tıkanıklık olabileceği gibi kısmi bir tıkanıklık olup safra akışında bir azalma olarak da görülebilir. 

Tıkanıklık karaciğerden safranın boşaltıldığı oniki parmak bağırsağına kadar herhangi bir yerde bulunabilir. Bu durumun tamamı kolestaz olarak kabul edilir. 

Gebelikte masum gibi görünen kaşınmalar aslında son derece tehlikeli ve bebek ölümüne gidebilecek kadar kötü sonuçlara yol açabilecek bir durumun habercisi olan gebelik kolestazı sebebiyle meydana geliyor olabilir.

Bununla birlikte bir kez gebelik kolestazı yaşayanlar bir dahaki gebeliklerinde de bu durumu yaşayabilirler.

Bu hastalık gebelik sarılığı olarak da bilinir. Gebelik kolestazının altta yatan sebebi genetik ve hormonlar olarak bilinmektedir. Gebelikte değişen hormon dengesi kolestaz sebebi olabilir. 

Bilirubin eritrosit adı verilen kanın temel elemanının parçalanması sonucunda ortaya çıkan ve sarı renkte olan bir pigmenttir. Safra akışı değiştiğinde, bilirubin birikmesine neden olabilir. 

Bilirubin karaciğer tarafından üretilen ve safra yoluyla oniki parmak bağırsağına oradan da sindirim sistemi ile vücuttan atılan bir pigmenttir. Yani karaciğerde bir takım işlemler gördükten sonra atılımı gerçekleşir. 

Ancak tıkanma sebebiyle bu atılım gerçekleşmez. Vücutta bilirubin birikimi meydana gelir. Bu pigmentin yüksek olması sarılık olarak bilinen durumu ortaya çıkarır.

Kolestaz ikiye ayrılır:

  1. İntrahepatik Kolestaz: Gebelikte görülen kolestaz tipi İntrahepatik kolestaz olarak bilinir. Karaciğer ve safra yollarında görülen sebeplerden dolayı görülür. Tekrar tekrar görülebilmektedir. 
  2. Ekstrahepatik Kolestaz: Karaciğer dışındaki tümör ve taş gibi bazı faktörleri safra yollarına bası yapması sonucu oluşan kolestaz tipidir.

Gebelik Kolestazı Belirtileri Nelerdir?

Gebelik kolestazı gelişmiş kişilerde aşağıdaki belirtiler meydana gelebilir. Bu belirtiler genellikle gebeliğin 4 ila 6. ayları civarında başlar gebeliğin son 3 ayı gebelik kolestazının en sık görüldüğü ve en belirtilerin en şiddetlendiği dönemdir.

Bu belirtiler:

  • Gebelikte görülen en yaygın karaciğer hastalıklarından biri olan gebelik kolestazı yoğun bir kaşıntı yapabilir. Kaşınan yerlerde döküntü ve yara olmaması spesifiktir. Hastalar bu kaşıntıyı genellikle önemsemez. Bazı durumlar bu kaşıntı hastaları uyutmayacak derecede şiddetlenebilir. Hastaların şikayetleri genellikle gece kaşıntılarının arttığı yönündedir. Bu kaşıntı genellikle ellerde ve ayaklarda daha çok hissedilir.
  • Bilirubin sebebiyle idrar ve dışkının rengi değişebilir. Bilirubin normalden yüksek olduğu durumlarda idrar ve dışkı daha koyu bir renk alabilir. Gebeler idrar ve dışkıdaki değişim ile beraber kaşıntı şikayetleriyle başvurabilir.
  • Çok sık olmasa da gözlerin beyaz kısmının ve deride bazı yerlerin sararması görülebilir. Bu artan bilirubin sebebiyle meydana gelir. Yapılan bazı sarılık çeşitlendirilmelerine göre gebelik kolestazında görülen sarılık tipi verdin ikter olarak bilinir. Bu sarılık tipi yeşilimsi bir sarılıktır.
  • Kaşıntı dışında bir diğer görülebilecek belirti ise mide bulantısı ve iştah kaybıdır. Gebelerde kolestaz meydana geldiği zaman yemekten sonra artan mide bulantısı ve bu sebeple de kişilerin yemek yemekten korkması sık görülen bir durumdur.
  • Bazı kişilerde yağlı dışkı adı verilen durum meydana gelebilir. Tıpta bu duruma steatore denmektedir.

Gebelik Kolestazı Nedenleri Nelerdir?

Gebelik kolestazının birçok sebebi olabilir. Araştırmalar hala sürmekle beraber genetiğin rolü olduğu düşünülüyor. 

Bununla birlikte gebelikteki hormon değişimlerinin de kolestaza yol açtığı gösterilmiştir. 

  • Safra tuzlarının kan dolaşımına karışması kaşıntının temel sebebidir. 
  • Genetik ile alakalı durum aslında basit bir şekilde anlaşılabilir. Kişilerin ailesinde bu durum daha önceden yaşanmış ve bu durum kendinde de görünüyorsa bu durumun genellikle genetik geçiş gösterdiğine işaret edebilir. Bu genetik geçişle ilgili çalışmalar sürmekle beraber bazı genetik varyantlar da tanımlanmıştır. Bu durum teşhis koyarken yardımcı olabilir. Doktor daha önce ailede böyle bir durumun gerçekleşip gerçekleşmediği hakkında sorular sorabilir.
  • Gebelikteki hormonal değişimler herkes tarafından bilinir. Yapılan araştırmalar gebeliğin son 3 ayında artan östrojen hormonu seviyelerinin safranın normal akışına müdahale edebileceği yönündedir. Östrojen safra akışını yavaşlatır ve gebelik kolestazına sebep olur. Bu çalışmalar ışığında neden her gebede bu durumun görülmediği ise genetik sebepler dolayısıyla açıklanmaktadır. Genetik olarak yatkınlık var ise İntrahepatik kolestaz görülebilir.
  • Daha önceden meydana gelen bir karaciğer hastalığı veya karaciğer hasarı varsa bu durum gebelikte kolestaz olarak kendini gösterebilir. Daha önceden hasarlanmış karaciğerin gebelikteki hormon değişimleriyle İntrahepatik kolestaza sebep olduğu düşünülmektedir.
  • İkiz veya daha fazla çocuğa aynı anda gebe kalmak daha fazla hormon seviyesi demektir. Bu da kolestaz için zemin oluşturabilir. Yapılan araştırmaların sonucuna göre gebelik kolestazı tek gebeliğe göre ikiz gebelikte daha fazla görüldüğü yönündedir. 

Gebelik Kolestazı Teşhisi

Gebelik kolestazının teşhisi yapılırken hastanın tıbbi öyküsü dinlenir. Önceki gebeliklerinde bu tarz kaşıntıların veya şikayetlerin olup olmadığı sorulur. 

Bununla birlikte önceden gebelik kolestazı tanısı alanların bir sonraki gebeliğinde bu durumun nüks etmesinin %60 ila %70 arasında olduğu tahmin edilmektedir. 

Bu sebeple önceden kolestaz tanısı alıp almama durumu doktor tarafından sorgulanır. Bu tıbbi öykünün anlatılmasına ve doktor tarafından sorular ile incelenmesine anamnez denmektedir. Anamnez alındıktan sonra fizik muayeneye geçilir.

Fizik muayene sırasında hastanın karaciğerinin büyüyüp büyümediğine bakılabilir. Bununla beraber bilirubin yüksekliğine bağlı olarak sarılık olup olmadığı doktor tarafından incelenir. Gözün sklerası yani beyaz kısmında yeşilimsi bir sarılık olup olmaması tanı için yardımcı olabilir. Bununla beraber derideki sararmanın fark edilmesi de gebelik kolestazının teşhisi için son derece değerlidir. 

Laboratuvar Testleri

  • Kan tahlili: Hastadan alınan kan incelenmek üzere laboratuvara gönderilir. Gebelik kolestazı karaciğerde iki enzimin yüksekliği ile kendini belli edebilir. Alkalen fosfataz (ALP) ve Gama glutamil transferaz (GGT) kolestaz durumlarına spesifik olarak yükselen iki karaciğer enzimidir. Bu iki enzimin özel olarak değerlendirildiği ve diğer enzimlerinde değerlendirildiği bir kan testi son derece faydalı olabilir. Bu enzimlerin vücuttaki değerlerinin anlamlı bir şekilde yükselmesi kolestaz düşünülmesi için son derece yardımcıdır. Bilirubin seviyeleri de kolestaz tanısı için yardımcı olabilir. Artmış direkt ve indirekt bilirubin seviyeleri intrahepatik ve ekstrahepatik kolestaz için değerlidir.

Görüntüleme Yöntemleri

  • Ultrasonografi: Kan testi sonuçlarında anlamlı bir anormallik varsa doktorlar genellikle ultrasonografi gibi bir görüntüleme yöntemi ister. Bu genellikle safra ve karaciğerdeki yapısal bozuklukları ve anormallikleri görüntülemek için bebeğe de zararlı olmayan en kolay ve ucuz yöntemdir.  
  • Bilgisayarlı tomografi (BT) veya bazen manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ultrasonografiye ek olarak veya ultrasonografinin yerine yapılabilir. Sebep karaciğerde gibi görünüyorsa, karaciğer biyopsisi yapılabilir ve genellikle tanıyı koyar. Ancak günümüzde bebeğin sağlığı amacıyla bu yöntemler pratik değildir. 

Sebep safra kanallarının tıkanması gibi görünüyorsa, genellikle bu kanalların daha kesin görüntüleri gerekir. Ancak bu kanalların daha net görüntülenmesine olanak sağlayan yöntemler hem bebek için hem anne için tehlikeli olabilirBu sebeple hem doktorlar hem de gebeler bu yöntemi kullanmak istemezler. 

Bu yöntemler genellikle aşağıdakilerden birisi olabilir:

  • Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP): Ağızdan ince bağırsağa uzanan esnek bir görüntüleme tüpü (endoskop) ilerletilir ve tüp içinden safra ve pankreatik bir radyoopak kontrast maddesi enjekte edilir. Bu sayede kanallar açığa çıkabilir. Sonra röntgen çekilir. Gebelerde tercih edilmeyebilir. Ancak diğer İntrahepatik kolestaz şüphesi olan kişilerde kullanılabilir.
  • Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP):  MRCP, safra ve pankreatik kanalların manyetik rezonans görüntülemesidir.  Kanallardaki sıvının parlak görünmesini ve çevre dokuların karanlık görünmesi sayesinde görüntüleme işlemi yapılabilir.
  • Endoskopik ultrasonografi: Görüntüler ağızdan ince bağırsağa kadar uzanan esnek bir görüntüleme tüpü (endoskop) yerleştirilmiş bir ultrason probu ile elde edilir. Gebelerde bu görüntüleme yöntemi uygulanmaz. Ancak gebeler dışında İntrahepatik kolestaz şüphesi bulananlarda yapılabilir.

Gebelik Kolestazı Tedavisi

Gebelik kolestazı hastalığı genellikle gebelikten sonra geçen bir durumdur. Yani tedavi edilmediği durumlarda bebek ve annenin hayatını tehlikeye atsa da aslında tedavi olunmadığı durumlarda bile doğumdan sonra geçebilir. Bu durumun yanlış anlaşılmaması son derece önemlidir. 

Kesin tedavisi doğum olan bu hastalığın tedavisi birçok faktöre bağlı olarak yapılır. Genellikle tedavide gebenin şikayetlerini azaltmak ve bebeğin sağlığının yerinde olduğunun takibi amacı vardır. 

Gebeliğin kolestazının tedavi hedefleri kaşıntıyı hafifletmektir. Herhangi bir ilaç veya takviye almadan önce doktor reçetelendirmesi veya takibi son derece önemlidir. Bilinçsiz kullanılan ilaçlar hem bebeğe hem de anneye zarar verebilir. Bu sebeple dikkatli olmak gerekir.

Bazı tedavi seçenekleri şunları içerir:

  • Kaşıntı önleme tedavileri: Topikal (krem şeklinde) kaşıntı önleyici bazı bitkisel karışımlar veya kortikosteroid içeren bazı ilaçlar kaşıntı önleme amacıyla kullanılabilir. Bu kremin veya ilacın tercihi doktor tarafından yapılmalıdır. Çünkü gebelikte ilaç kullanımı tercih edilen bir durum değildir. Ursodeoksikolik asit gibi safra asitlerinin kandaki konsantrasyonunu azaltmak için bazı ilaçlar verilebilir. Bu genellikle çok ciddi kaşıntı şikayetleri bulunan gebelerde uygulanır.  Bu ilaç tedavileri dışında soğuk banyolar ve buzlu su, sıcaklığı azaltarak vücuttaki kan akışını yavaşlatır. Bu azalan kan akışı da kaşınmanın yavaşlamasını sağlayabilir. 
  • Deksametazon tedavisi: Bu annenin kolestazını iyileştirmek için uygulanan bir ilaç değildir.  Deksametazon bebeğin akciğerlerinin olgunluğunu artıran bir steroid tipinde ilaçtır. Annenin durumunun kötüye gideceği düşünülüyorsa bu ilaç kullanılabilir. Eğer erken doğum öneriliyor veya bekleniyorsa ve bebek 24 ila 34 haftalar arasında ise bu ilaç önerilir. 24 ila 34 haftalar arasındaki bebeklerin akciğer tam olarak gelişmemiştir. Bu ilaç sayesinde akciğer gelişimi için ilerleme sağlanabilir. Bu ilaç uygulandıktan 48 saat sonra doğum önerilir. 
  • K vitamini desteği: Doğumdan önce ve bebek doğduktan sonra meydana gelebilecek kanamalar göz önüne alınarak pıhtılaşmada etkin rol oynayan K vitamininin gebelere takviyesi yapılabilir. Kolestaza bağlı olarak K vitamini azalmış kişilerde bu tedavi son derece önemlidir. Doğumdan en az bir hafta önce bu destek tedavisinin yapılması gerekir.
  • Düzenli takip: Hem safra serum düzeylerini hem de karaciğer fonksiyonlarını görmeyi sağlayan karaciğer enzim seviyelerinin düzenli olarak kan tahlilleri ile incelenmesi son derece önemlidir. Gebenin durumunun kötüye gidişi görüldüğü zaman erken doğum bu sayede planlanabilir.
  • Kolestiramin tedavisi: Bu ilaç safra asidini bağlayarak vücutta işlev görür. Kaşıntı tedavisinde safra asitlerini kanda azaltarak görev alabilir. Kolestaz tedavisi için Kolestiramin ilacının kullanılması konusunda çelişkili görüşler vardır. Geçmişte, bu ilaç bu durumu tedavi etmek için kolayca kullanılıyordu. Son dönemde yapılan bazı çalışmalar Kolestiramin'in diğer tedaviler kadar etkili olmayabileceğini ve potansiyel olarak K vitamini seviyelerini düşürebileceği için kullanılmaması yönünde görüşler bildirilmiştir. Bazı doktorlar hala bu tedavi yöntemini kullanırlar.

Bebeğin Sağlığının Takibi

Gebelik kolestazı hem anne için hem de bebek için bazı komplikasyonlara neden olabilir. Bu sebeple doğuma yakın şiddetli kolestaz belirtileri gösteren kişilerin bebekleri yakın takip altında olmalıdır. 

Yani aşağıdaki yöntemler gebelik kolestazının bebeğe zararlarını değerlendirmek için kullanılabilir.

Bu takip aşağıdaki yöntemlerle yapılabilir:

  • Kardiyotokografi (NST): Bu test basit ve oldukça kullanışlı bir yöntemdir. Bebeğin kalp hızını ve anne rahminin kasılması gibi parametreleri ölçer. İki tane kemer ve ucunda bulunan cihaz ile anne karnına yerleştirilir. Bebeğin kalp atışının 120 ila 160 arasında olması istenir. Eğer bebeğin kalp atışında bir problem görülürse ani müdahale yapılabilir. Genellikle gebeliğinin son döneminde olan ve şiddetli kolestazı olan kişilerde gün aşırı yapılması önerilir.
  • Fetal biyofiziksel profil (BPP). Bu yöntem aslında bir test serisi şeklinde uygulanır. Bu test bebeğin hareket sayısı, kas tonusu, solunum ve amniyotik sıvı miktarı hakkında total bir değerlendirmeyi içerir.

Erken Doğum: Bu genellikle kolestazın en kesin tedavisidir. Annenin belirtileri şiddetliyse ve kötüye gidiyorsa buna ek olarak bebeğin de sağlığında problem görülüyorsa erken doğum bir seçenek olarak değerlendirilebilir. Bu doğum eğer 24 ila 34 haftalar arasında planlanıyorsa bebeğin akciğer gelişimi için steroid tedavisi ardından 48 saat beklenir ve doğum gerçekleştirilir. 

Gebelik Kolestazı Tedavi Edilmezse

Eğer bir gebede kolestaz geliştiyse bu durumun tedavisi son derece önemlidir. Çünkü tedavi edilmediğinde anne ve bebek için hayati problemlere sebebiyet verebilir.

Bu durumlar aşağıdaki gibi olabilir:

  • Fetal distres: Oksijeni ve besin akışı iyi olan bebeğin durumunun kötüye geçişine fetal distres denir. Bu sağlıkla gelişen bebeğin kötü etkilendiğini ve gelişmesinin iyi yöne gitmediği anlamına gelir. Bu durum yetersiz oksijen alımı veya yetersiz besin alımı gibi problemler ile oluşabilir.
  • Erken doğum: Preterm doğum adı verilen bu durum bebek için kalıcı hasar ve problemlere sebep olabilir. 
  • Amniyon sıvısında mekonyum: Amniyon sıvısı bebeğin sağlıklı gelişimi için son derece önemlidir. Bebeği dışarıdan gelen darbelerden korur. Bununla beraber bebeğin rahat hareketine olanak sağlar. Bebeklerin bağırsak hareketleri anne karnında başlar. Mekonyum adı verilen dışkı bebekler tarafından üretilir. Ancak doğum anına kadar bu dışkı bağırsaklardan dışarıya çıkmaz. Gebelik kolestazı gelişen kişilerde fetal distres sebebiyle bu dışkı amniyon sıvısına karışabilir. Bu durum bebek için son derece tehlikelidir ve hayati tehlikelere sebep olabilir.
  • Solunum problemleri: Gebelik kolestazı gelişen kişilerin bebekleri doğduğu zaman nefes almakta zorluk çekebilir. Bunun tedavisi doğumdan hemen sonra başlamalıdır. 
  • K vitamini eksikliği: Kolestaz hamilelikte meydana geldiği zaman,  K vitamini eksikliğine yol açabilir. Bu sebeple son derece tehlikelidir. K vitamini kanın pıhtılaşmasını sağlayan yollarda önemli bir role sahiptir. Gebeler doğum yapmadan önce bu K vitaminin eksikliğini gidermelidir. Çünkü doğum sırasında ve sonrasında çok fazla kanamaya bağlı hasta şoka girebilir ve ölebilir.

Gebelik Kolestazı Ne İyi Gelir? 

Aşağıdaki yöntemler ve gıdalar gebelik kolestazına bağlı olarak gelişen kaşıntı ve diğer şikayetlerin gerilemesine yardımcı olabilir. 

Bu yöntemler ve gıdalar:

  • Bol su içmek karaciğerler için son derece faydalıdır. Karaciğer hasarının ilerlemesini önler. Karaciğerin toksik maddeleri filtre ederken daha az yıpranmasına katkı sağlar.
  • Bir soğuk duş veya buz gibi soğuk bir maddenin deri ile teması sonucunda kaşıntı şikayetleri azalabilir. Bunun sebebi bu bölgelerdeki kan akımının yavaşlamasıdır.
  • Karahindiba kökü ile yapılan çayların veya karışımın karaciğere faydalı olabileceği ve karaciğerin onarımını sağlayacağı konusunda bazı araştırmalar vardır. Ancak bu bitki kökünü kullanmadan önce doktor tavsiyesi almak gereklidir.
  • Şeker kamışı suyunun sarılığa iyi geldiği yönünde söylentiler vardır. Şeker kamışı içmenin sarılığı gerilettiği ve kişinin kaşıntısını engelleyebileceği söylenmektedir.
  • Yeşil üzüm suyunun karaciğerde meydana gelen hasarların ilerlemesini önleyeceği ve antioksidan özelliğiyle karaciğeri koruduğu bildirilmiştir. Bu sebeple bir bardak yeşil üzüm suyunun gün aşırı tüketilmesi şikayetleri azaltabilir.

Gebelik Kolestazı Ne İyi Gelmez?

Aşağıdaki yöntemler ve gıdalar gebelik kolestazına bağlı olarak gelişen kaşıntı ve diğer şikayetlerin ilerlemesine sebep olabilir. 

Bu yöntemler ve gıdalar:

  • Alkol karaciğere zarar verir. Gebelikte zaten kesinlikle kullanılmaması tavsiye edilen alkol gebelik kolestazı gelişmiş durumlarda karaciğere daha çok zarar vererek belirti ve şikayetlerin artmasına sebep olur.
  • Ambalajlı cips tarzındaki ürünler karaciğer son derece yorar. Bu sebeple gebelik kolestazı görülen kişilerde ambalajlı atıştırmalıklar belirtilerin şiddetlenmesine sebep olabilir.
  • Kan akışının hızlanmasına sebep olan her türlü besin kolestazda görülen kaşıntı şikayetlerini arttırabilir. Bu en basitinden sıcak bir duş bile olabilir.
  • Yapılan bazı araştırmalar kuru ciltlerin kaşınmaya daha çok sebebiyet verdiği yönündedir. Bu kuru cildin oluşmasının bir sebebi ise klimalardır. Klimalı ortamlarda uzun süre duran ve gebelik kolestazına sahip kişilerin kaşınmaları son derece şiddetli olabilir. Bu sebeple cildi nemli tutmak ve klimalı ortamlarda bulunmamak işe yarayabilir.

Gebelik Kolestazı için Hangi Doktora Gidilir? 

Eğer aşağıdaki belirtileriniz varsa bir Kadın Doğum Hastalıkları uzmanı ile görüşmeniz gerekir. 

Gebelik kolestazı hem çocuk hem de anne için son derece tehlikeli olabilecek sonuçlar doğurabilir. 

Kadın hastalıkları uzmanı gerek gördüğü takdirde bir Gastroenteroloji uzmanı ile görüşmenizi isteyebilir.

Bu belirtiler:

  • Gebelik sürecinde özellikle geceleri artan el ve ayak tabanında şiddetli kaşıntılar gebelik kolestazı için uyarıcı olabilir. Bu kaşıntılar masum gibi görülse de altında gebelik kolestazı yatabilir. Bu kaşıntılar gebeliğin son üç ayında şiddetlenebilir.
  • Kişinin kendisi veya çevresi tarafından fark edilebilen sarılığının bulunması durumunda mutlaka doktora gitmesi gerekir. Sarılık karaciğer ve safra ile ilgili bir hastalığın belirtisi olabilir. Sarılık genellikle deride ve gözün beyaz kısmında yeşilimsi bir sarılık olarak görülebilir.
  • Kişilerde ikinci en sık görülen belirti ise idrar ve dışkıdaki koyulaşma değişimidir. Bununla birlikte yağlı dışkı durumu görülebilir. Bunu gebeler sifonu çekmeye rağmen gitmeyen dışkı şikayeti ile tanımlayabilirler. 
Makaleyi faydalı buldun mu?
2
0
Makeleyi Paylaşın

Gebelik kolestazı ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular

Gebelik kolestazı bebeği fetal distres adı verilen duruma sokabilir. Gebelikte bebeğin sağlıklı olduğu bir anda sağlıksız olduğu besin ve oksijenin iletilmesinde sorun yaşanan duruma geçmesine fetal distres denir. Bu durum bebeği olumsuz etkiler. Erken doğum kararı aldırabilir. Bu durumu anne vücudunun kendini bir koruma mekanizması olarak da görebiliriz.