Dış Gebelik

Dış gebelik, zigotun rahim yerine over, tuba uterina, serviks ve daha farklı bölgelere yerleşmesidir. Tedavide cerrahi ve medikal (ilaç) tedavi yöntemler kullanılır.

Dış Gebelik Nedir?

Dış gebeliğin tarihteki ilk vaka MS 963 yılında zamanın Arap alimi Albucasis (Eb’ul Kasım el Zehravi) tarafından kaydedilmiştir. 1731 yılında ise Gifford ayrıntılı olarak  ektopik gebelik(Dış gebelik) kavramını açıklamıştır. 1800lü yıllara kadar olan dönemde dış gebeliğin tedavisi nonoparetif olup ölüm oranı %60larda idi. Salpenjektomi (Tüpün alınması) ile bu oran yıllar sonra %5 seviyelerine inmiştir.

Ektopik gebeliğin (Dış gebelik) anlamı zigotun (döllenmiş yumurta) rahim yerine over (yumurtalık), tuba uterina (tüpler), serviks (rahim ağzı) ve daha farklı bölgelere yerleşmesidir.  

Dış gebeliğin görülme sıklığı (insidans) 1000 gebelik için 19.7 olup bu oran 35-45 yaş arası kadınlarda 1000 gebelik için 27.2dir.Gebeliğe bağlı anne ölümlerinde 2. sırada, erken dönem gebeliklerin en önemli mortalite (ölüm oranı) ve morbidite (hastalık görülme sıklığı) nedenidir. Son yılarda yardımcı üreme teknikleri ile gebelik oranında artış, cinsel yolla bulaşan hastalıkların artması, geçirilmiş pelvik inflamatuar hastalık, ileri yaşlarda gebelik isteminin artması ve daha erken tanı konulmasıyla sıklık artmıştır.  

Yerleşim olarak:

  • %95 fallop tüplerinde (tüplerde)
  • %0.1 Servikste (Rahim ağzı)
  • %0.5 Overlerde (yumurtalık)
  • %0.03 abdominal boşulkta (Karın boşluğu) görülür. 

Dış Gebelik Belirtileri Nelerdir?

Dış gebelik belirtileri normal şartlarda normal gebelikle aynıdır, hasta normal bir gebelik geçirdiğini zanneder. Gebeliğin ilerleyen zamanlarında zigotun (döllenmiş yumurta) büyüyüp yerleştiği yeri parçalamasıyla oluşan belitlerle anlaşılır. Bu belirtiler eğer yumurta tüplere yerleşmişse daha erken eğer karın boşluğu gibi daha geniş bir yere yerleşmişse daha geç görülmektedir. 

Dış gebelikte görülen belirtiler

  1. Karın/ kasık ağrısı: Karın ağrısı en sık görülen belirtidir ve vakaların neredeyse hepsinin dış gebelik olduğunu gösterir. Karın ağrısının sebebi ise normalde bebeğin geliştiği yer olan rahim vücutta en fazla genişleyebilen bir organdır fakat dış gebelikte bebeğin olduğu yer rahim olmadığından yerleşilen yer bir süre sonra dokuya baskı yaparak veya orayı rüptüre (parçalanma) yaptığından dolayı ağrı gelişmektedir.
  2. Sekonder amenore: Sekonder amenorenin tanımı ergenlikte ilk adetin görüldükten sonra düzenli adet görenlerde üç ay üst üste, düzensiz adet görenlerde ise 6 ay adet görülmemesi durumudur. Sekonder amenorenin en sık sebebi gebeliktir.
  3. Kanama: Kanama sebebi genellikle  tüpün   yada gebeliğin oluştuğu yerin parçalaması ile oluşan kanamadır. İç ve dış kanama görülebilir. Dış kanamaya erken müdahale edilmemesi iç kanamanın fark edilmemesi anne hayatını kaybetmesine yol açabilir.
  4. Baş dönmesi, bayılma: Baş dönmesi ve bayılma genellikle kanamaya eşlik edip kan kaybından dolayı olan hipotansiyondur ( Düşük tansiyon) kanama hatanın kan kaybetmesiyle beynin kanamasını azaltıp baş dönmesi veya bayılma yapabilmektedir.
  5. Gebelik belirtiler: Dış gebelikte normal bir gebelik gibi gelişir. İlk zamanlarda hasta normal gebelikten farklı bir şey hissetmez.

Dış Gebelik Nedenleri Nelerdir?

Yüksek Riskler

  • Tubal cerrahi (tüplerle ilgili cerrahi) geçirilmesi 
  • Geçirilmiş dış gebelik (En sık sebep)
  • Tubal elektrokoagulasyon (korunma yöntemi, tüpleri bağlatma)
  • Tubal patoloji (Tüplerin normal olmaması)
  • İnfertilite (Gebe kalamama)
  • Yardımcı ürüme teknikler (Tüp bebek)

Normal Riskler

  • Klamidya (Cinsel yolla bulaşan bir hastalık)
  • Gonorrhea (Bel soğukluğu)
  • Pelvik inflamatuar hastalık
  • Geçmişte sigara içmiş olmak
  • Şuan sigara kullanıyor olmak
  • Birden fazla seksüel partner olması

Düşük Riskler

  • Oral kontraseptifler (Doğum kontrol hapları)
  • Birden fazla doğum yapmış olmak
  • Erken yaşta ilişki yaşamaya başlamak
  • Hafif ve yaz şiddetli vajinal kanama
  • Vajinal duş

Dış Gebelik Teşhisi Nasıl Konulur?

İlk olarak hastanın hikayesi dinlenilir. Adet rötarı, vajinal kanama, kasık ağrısı şikayeti ile gelen hastaların %16'ya varan kısmı dış gebelik tanısı alır. Ayrıca risk faktörlerine sahip hastaların seri Beta-Hcg (bir tür gebelik belirteci) takibi yapılır. Bu takip 2 günde bir ölçülerek yapılır. Normal bir gebelikte beta-Hcg artışı 48 saate yüzde 66 dan yüksek olmalıdır fakat zigotun yeri geniş olmadığından normal gebelikten daha yavaş büyüyecek etrafındaki dokuyu sıkıştıracak bu da Beta-Hcg’nin normal gebelik kadar hızlı bir şekilde artmamasını sağlayacaktır. Beta-Hcg 1500 olduğunda transvajinal yöntemle 6500 olduğunda ise transabdominal yöntemle rahimle içinde bebek görünmelidir görünmeyen vakalarda hasta izleme alınır.

Progesteron (Gebeliği sürdüren hormon) ölçülmesi tam tanı koydurmasa da yardımcı bir tekniktir. Serum progesteron oranları normal rahim içi gebeliğe oranla daha düşüktür. Normalde 25ng/ml   yüksek olanla rahim içi gebeliği gösterirken 25 ten düşük bir değerin dış gebelikte oranı fazladır. 5ten küçük değerler ise yerden bağımsız canlı olmayan bir gebelik göstergesidir.   

Bir diğer yöntem ise kuldosentezdir. Kuldosentez bir iğne yardımıyla vajenden girip rektum ile vajina arasında kalan vücut boşluğundan (Douglas) sıvı çekilmesidir. Pıhtılaşmamış kan bazı kaynaklara göre rahim içinde olmayan bir gebelik göstergesidir. Günümüzde bu yöntem sık kullanılan bir yöntem değildir yerini girişimsel (Cerrahi müdahale) olmayan yöntemlere bırakmıştır. 

Kesin tanı yöntemi laparoskopi/ laparotomi (açık ve kapalı ameliyat) ile veya usg (ultrason) ile bebeğin veya gebelik kesesinin rahim dışında bir yerde olduğu görülmesidir. Görüntülemede boş bir rahim, rahim dışı yerde kitle ile serbest sıvının birlikteliğinde dış gebelik nerdeyse %100 dür. 

Dış Gebelik Tedavisi Nasıl Olur?

Dış gebeliğin cerrahi ve medikal (ilaç) tedavi yöntemleri vardır. Medikal yöntem sistemik ve lokal (bölgesel) olarak 2 ye ayrılır eğer dış gebeliğin yanında rahim içinde normal bir gebelik devam ediyorsa lokal tedavi yöntemleri seçilir. Bunlar gebeliğin oluşan yerine iğne bölgeye ilaç verilmesidir. Bu ilaçlar Metotreksat, Potasyum klorid, Hiperosmalar glikoz, Aktinomisin-D, Prostaglandinler'dir. Sistemik tedavi ise Metotreksat verilmesidir. Tek doz ve çoklu doz çeşitleri vardır fakat yapılan çalışmalarda aralarında kayda değecek bir fark görülmemiştir. Bundan ötürü uygulaması kolay olan tek doz yöntemi daha sık kullanılır. 

Sistemik tedavi olan metotreksat uygulaması daha kolaydır. Bu yöntemin seçimi için olan şartlar: Hastanın aktif kanamamasının olmaması ve iç kanamaya dair bulgusunun olmaması, izlemenin güvenilir hastanın uyumlu olması, semptomların olmaması veya hafif olması, serum Beta-Hcgnin konsantrasyonun 5000 IU/dl altında olması, Fetal (Doğmamış bebek) kalp atımı olmaması ve embiryonik kitle çapının 4 cm altında olmasıdır. Sistemin metotreksat tedavisinin kullanılamadığı yerler ise: Emzirme durumunun olması, immün yetmezlik, hematolojik anomaliler (Kanla ilgili hastalıklar), bilinen metrotreksat duyarlılığı, aktif akciğer hastalığı, alkolizm, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliğidir. Tedavi öncesi değerlendirme ise hemogram, kan grubu bakımı, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri ve ultrasonla gözlemi içerir.

Sistemik metotreksat tedavisinin tek doz yöntemi ilk gün Beta-Hcg izlemi ve hastanın metrekaresine 50mg ilaç denk gelecek şekilde ilaç verilir. 4. ve 7. Günler arası Beta-Hcg izlemi yapılır düşme %15 altında ise tedavi başarılı kabul edilir ve Beta-Hcg saptanmayana kadar izlem devam edilir. Çoklu doz yönteminde  kilogram başına metotreksat 1 Lökoverin 0.1mg gelecek şekilde maksimum 4 doz (1. 4. 7. 11. Günlerde) verilir Beta-Hcg saptanmaya kadar hasta izlenir. Başarısız medikal tedaviden 2 hafta sonra cerrahi tedaviye geçilir.

Cerrahi tedavi kanama varlığı, dış gebeliğin rüptürü, eşlik eden rahim içi gebelik, medikal tedavide yetersizlik veya isteksizlik, kalıcı sterilizasyon (Çocuk sahibi olamama) istemi, medikal tedavide başarısızlık veya uygulamasında sakınca varlığında yapılır. Cerrahi yöntem salpenjektomi (tüpün çıkarılması) ve salpingostomi tüpün açılması) olarak ikiye ayrılır. Salpenjektomi rüptür durumunda, aktif kanama varlığında, tekrarlayan dış gebelik vakalarında, sterilizasyon varlığında yapılmamaktadır. Salpingostomi ise kanama olmaması, fetüsün 5 cm den küçük olması, rüptüre olmamış veya minimal rüptüre olmuş vakalarda, yerleşim yerinin uygunluğu ve hastanın gebelik istemi durumlarında yapılır.

Dış Gebelik Tedavi Edilmezse Neler Olur?

Dış gebelik vakalarında spontan (kendiliğinden) düşükler olabilmektedir fakat eğer gebelik eğer büyümeye devam ederse eğer gebelik tüplerdeyse tüpleri rüptüre ederek içe sezaryen skarın (izi) ise bölgenin rüptürü ile dışa kanamaya yol açarak anne hayatını azımsanmayacak derecede tehlikeye atmaktadır. İlk trimesterde (Gebeliğin ilk üç ayı) anne ölümlerinde ilk sebebi toplam gebelik sürecinde ise anne ölümlerinin ikinci sebebidir.

Dış Gebeliğe Ne İyi Gelir?

Dış gebeliğe hastanın doktor kontrollerini düzenli takip etmesi, eğer aile tamamlanmışsa koruma yöntemlerini uygun şekilde uygulanması annenin olası bir ektopik gebelik tekrarını önler ve anne hayatını tehlikeye atmaktan kurtarır.

Dış Gebeliğe Ne İyi Gelmez?

Dış gebelik süresinde hastanın kanaması fazla olmuşsa hasta dinlenmeli tedavi sonrasında vajinal kanama, karın ağrısı, güçsüzlük, bayılma görülürse akla tüp rüptürü getirilmeli ve derhal acil servise götürülmelidir. Ayrıca hastaların tedaviden sonraki on dört yirmi bir güne kadar cinsel ilişkiden kaçınmaları gerekmektedir.

Dış Gebelik Ameliyatı Nedir?

İki türlü ameliyat çeşidi vardır bunlardan ilki salpenjektomi diğeri ise salpingostomidir. Salpenjektomi rüptür durumunda, aktif kanama varlığında, tekrarlayan dış gebelik vakalarında, sterilizasyon varlığında yapılmamaktadır. Salpingostomi ise kanama olmaması, fetüsün 5 cm den küçük olması, rüptüre olmamış veya minimal rüptüre olmuş vakalarda, yerleşim yerinin uygunluğu ve hastanın gebelik istemi durumlarında yapılır. 

Dış Gebelik için Hangi Doktora Gidilir?

Dış gebelik için kadın doğum uzmanlarına gidilmelidir. Gebe olunduğunu düşünülüyorsa veya gebe kalınmak isteniyorsa kadın doğum uzmanlarına danışılmalı düzenli olarak kontrole gidilmelidir. 

Makaleyi faydalı buldun mu?
0
0
Makeleyi Paylaşın

Dış Gebelik ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular

Dış gebeliğin cerrahi ve medikal (ilaç) tedavi yöntemleri vardır. Medikal yöntem sistemik ve lokal (bölgesel) olarak 2 ye ayrılır eğer dış gebeliğin yanında rahim içinde normal bir gebelik devam ediyorsa lokal tedavi yöntemleri seçilir. Bunlar gebeliğin oluşan yerine iğne bölgeye ilaç verilmesidir. Bu ilaçlar Metotreksat, Potasyum klorid, Hiperosmalar glikoz, Aktinomisin-D, Prostaglandinlerdir. Sitemik tedavi ise Metotreksat verilmesidir. Cerrahi yöntem olarak salpenjektomi yani tüpün alınması ve salpingostomi yani tüpün cerrahi olarak açılması vardır. İki yöntem sonucu da tekrarlayan ektopik gebelik oranı birbirine yakındır.

Normalde annenin yumurtası ve babanın spermi annenin tüplerinde karşılaşır, döllenir ve bu döllenen yumurta dönerek rahime gelir ve buraya gömülür. Dış gebelikte bu olay aşamasında hata vardır ve zigot rahim yerine farklı bölgelere yerleşir. Risk faktörleri olmakla birlikte neden olduğu tam olarak bilinmemektedir.

Normal bir gebelikte Beta-Hcg değeri 1500 iken ( dört, beşinci haftalarda) transvaginal usgde Beta-Hcg 6500 (beş altıncı haftalarda) olduğunda ise transabdominal usgde rahim içinde gebelik kesesi görülmektedir.  Bu değerlere oluşup rahimde bir gebelik kesesi görüntülenemiyorsa 2 gün arayla bakılan Beta-Hcg ile tanı konulmaktadır.

Normal gebelik ve dış gebelikte gebelik süresi boyunca adet görülmez. Gebelik hormonu olan progesteron gebeliğin devamı boyunca yumurtlamayı engeller ve bu yumurtalar dışarı atılamaz. Fakat gebeliğin 3. Haftası ve 4. Haftası bir implantasyon (yerleşme) kanaması olur ve çoğu kadın bunu adet ile karıştırır.

Normal gebelikte bebeğin transvajial yöntemle görülmesi için Beta-Hcgnin 1500 (3. Haftadan sonra) tranabdominal yöntemle görülmesi için Beta-Hcgnin 6500 (5. Haftadan sonra)  olması gerekmektedir. Dış gebelik her zaman olmamakla birlikte bazen rahim dışında görülür ve tanı koydurucudur. Bazen transvajinal yöntemle bebeğin rahim içinde olup olmadığı tam anlaşılmaz bunlarda görüntünün daha ovoid şekilli, merkezi yerleşimli, düzensiz sınırlı olması ektopik gebelik lehinedir.