Diyabetik Ketoasidoz

Diyabetik Ketoasidoz Nedir?

Vücutta pankreas tarafından salgılanan insülin hormonu, hücrelerin enerji ihtiyacı için gereksinim duyduğu glikozun hücrelere girişini sağlayan bir anahtar görevini görür. Glikozun hücreye giriş kapılarından geçebilmesi için insüline ihtiyacı vardır. İnsülin varlığında vücut hücreleri glikozu kullanır ve canlılığın devamını sağlar.

Diyabetik hastalarda insülin eksikliği veya dokuların insüline dirençli olması/insülini tanımamasından dolayı glikoz kullanılamaz. Kullanılmayan glikoz kanda varlığını devam ettirir. Vücudun enerjisiz kalmasından dolayı karaciğer bunu düzeltmek amacıyla glikoz üretimine devam eder, kan glikozu, insülin ortama salınıncaya kadar sürekli artış gösterir. 

Karaciğer vücuda enerji sağlamak amacıyla yağları yakmaya başlar. Yağ metabolizması sonucu keton cisimleri yan ürün olarak ortaya çıkar. Bu, normal insanlarda da fizyolojik bir olaydır. Diyabetik hastalarda keton cisimlerinin kanda normalden fazla oranlarda artışı, ketonların idrara çıkmasına yol açar.

Yine kan glikozunun aşırı artışıyla da idrarda glikoz çıkışı olur. Bu tablo Diyabetik Ketoasidoz’dur. Kan şekerinin yüksek oluşu kan volümünün artmasına, bundan dolayı da sıvı kaybının artmasına yol açar. 

Diyabetik ketoasidoza giren hastalar, sık idrar çıkarır, sık su içer. Aynı zamanda idrar miktarının artışı kandaki elektrolit düzeylerinin düşüşüne neden olur.

İnsülin düzeylerindeki eksiklik, bu eksikliği regüle etmeye çalışan kandaki kortizol, katekolaminler, glukagon, büyüme hormonu gibi hormonların düzeyinin artmasına neden olur. Bu hormonlar, glikojenin yıkımını ve glikoz oluşumunu sağlarlar. Yağ yakımını arttırırlar. Ketoasidoz gelişimini desteklerler.

Keton cisimleri kuvvetli asitlerdir. Kandaki artışı kanın asidik olmasına neden olur. Kan bikarbonat düzeyleri düşer.  Kan normal şartlarda nötrale yakındır. Kan pH yapısındaki bozukluk hayati risklere yol açabilir. 

Glikozun kanda aşırı artışı, kana su çekerek hücrelerden su kaybına neden olur. Kan volümünün artışı da böbreklerden süzülmeyi arttırır ve idrar miktarı artar. İdrar miktarının artmasıyla kan elektrolit düzeyleri bozulur. Sodyum, fosfor, magnezyum, potasyum eksikliği görülür.

Diyabetik ketoasidozlu hastalarda Kussmaul solunumu denilen sık ve derin solunumlar görülür. Bu şekilde solumanın amacı kanın asitliğinin normale getirilmesi için sık nefes alıp vererek karbondioksiti vücuttan hızlıca uzaklaştırmaktır.

Diyabetik Ketoasidoz Belirtileri Nelerdir?

Hastanın diyabetik ketoasidoza girmesinin nedeni kandaki insülinin, vücudun glikozu kullanımı için yetersiz kalmasıdır. Vücut hücrelerinin glikozu içeri almak için gerekli anahtar olan insülin olmadığı için enerji üretemez. 

Vücutta sanki glikoz açlığı varmış gibi algılanır. Karaciğer bunu karşılamak etmek için glikoz üretimini arttırır. Yağ yıkımını arttırır. Kan şekeri ve yağ yıkımıyla ortaya çıkan ketonların seviyesi artar. İdrarda glikoz ve keton cisimleri görülür. 

Diyabetik ketoasidoz tablosu oluşur. Diyabetik ketoasidoza giren hastalarda keton cisimlerinin fazla artışından dolayı hasta aseton kokar. Kan glikozunun artışıyla kanın su tutma kapasitesi artar. Bu artan volüm idrar sıklığını artırır ve elektrolit kaybına neden olur. 

Hastada görülebilecek belirtiler şu şekildedir:

• Çok susama, çok su içme, çok sık idrara çıkma, gece idrara çıkma
• Güçsüzlük, halsizlik
• Kussmaul solunumu, kan asitliğini düzenlemek için hızlı soluk alıp verme
• Kan şekerinin 300mg/dL üzerinde olması (normal değeri tokken 140mg/dL altında olmalı)
• Keton düzeyinin 3-30Mm/L olması (Normal değer <0.15nM/L)
• İdrarda keton ve glikoz artışı
• Düşük tansiyon
• Ağızda aseton kokusu
• Bilinç bulanıklığı, koma
• Reflekslerde azalma
• Keton artışından dolayı bulantı, kusma, karın ağrısı
• İştahsızlık veya aşırı iştah

Diyabetik Ketoasidoz Nedenleri Nelerdir?

Diyabetik ketoasidoz, insülin eksikliğinin belirgin olduğu Tip1 diyabette sık görülür. Tip2 diyabetlilerde de görülebilir. Ana neden insülinin kan düzeyinin düşük olmasından dolayı glikozun hücrelere geçememesi, kanda birikmesidir. İnsülin düzeyinin düşmesiyle birlikte kan şekeri yüksekliği ve ketoasidoz tetiği çekilir. 

Tanı almamış, yeni başlangıçlı Tip1 diyabet hastalarında diyabetik ketoasidoz gelişebilir. Bu hastalar, diyabet tanısı konmamış hastalardır. İnsülin yokluğu, diyabet hastalığı, ketoasidoz tablosuyla belli edebilir. 

Tanı alan diyabet hastalarında düzenli uygulanan insülin dozlarında aksama, unutma, tedaviye uymama da diyabetik ketoasidoz tablosunun oluşumuna neden olur.

İnsülinin kanda düşmesine vücuttaki stresler de neden olabilir. Çeşitli enfeksiyonlar, kalp krizi, gebelik, travmalar, cerrahi girişimler sebep olabileceği gibi, cushing sendromu, akromegali, tiroid hormon yüksekliği, feokromastoma gibi endokrin hastalıklar göreceli olarak insülin seviyelerinin düşmesine neden olur. Ergenlik çağında duygusal stresin de insülin düzeylerini etkilediği gösterilmiştir.

Diyabetik Ketoasidoz Teşhisi

Diyabetik ketoasidoz ile acile başvuran hastada ilk olarak fizik muayene ile hastalık görünümü, kuru cilt, ağızda keton kokusu reflekslerde azalma, bilinç bulanıklığı ve koma saptanır. Daha sonra el parmak ucundan kan glikoz ölçümü yapılır. Kan glikozunun 250mg/dL üzerinde olması diyabetik ketoasidoz tanı kriterlerinden biridir.

Laboratuvar testleri ile kan elektrolit düzeylerine bakılır. Sodyum, potasyum, bikarbonat ve fosfor düşüklüğü diyabetik ketoasidoz hastalarında saptanır. Potasyum azalmasına bağlı olarak EKG dalgalarında anormallik saptanır. 

Aynı zamanda kan pH yapısının asitlik yönünde kayması da ketoasidozu düşündürür. Serum ve idrar ketonu tespiti için aseton ve asetoasetik asit düzeyleri ölçülür. Kan keton düzeyinin 3mM/L üzerinde olması diyabetik ketoasidoz tanısı konulması için temel verilerdendir. 

Veriler doğrultusunda diyabetik ketoasidoz tanısı konur. Enfeksiyonlar da insülin eksikliğine neden olabileceği için enfeksiyonları dışlamak için de tetkikler yapılmalıdır.

Kan gazlarının incelenmesiyle kan asitliği saptanır. Asidoz bulgusu var ise diğer bulgularla bir araya geldiğinde diyabetik ketoasidoz tanısını koydurur.

Diyabetik Ketoasidoz Tedavisi

Diyabetik ketoasidoz ile başvuran hastalarda, ciddi metabolik bozukluklar olduğu için ve düzenli olarak takip edilmesi gerektiği için hastaneye yatırılmalıdır. Yoğun bakım şartlarında takip ve tedavi ilerletilir. 

Solunum güçlüğü çeken hastalarda öncelikle hava yolu açıklığı sağlanır ve solunum desteği uygulanır. 

Diyabetik ketoasidozda tedavi hedefi hastalarda sıvı kaybının düzeltilmesi, kan şekeri ve keton seviyesinin düzeltilmesi, elektrolit dengesizliğinin tedavisi ile kan asitliğinin tedavisi prensibine dayanır.

Sıvı ve elektrolit tedavisi ile kaybedilen hücresel alandaki suyun ve kandaki elektrolitlerin yerine konması amaçlanır. Serum fizyolojik sıvısı ile suyun ve gerekli iyonların yerine konması sağlanır.

Komada gelen hastada öncelikle havayolu tüpü takılmalıdır. İnsülin enjeksiyonu ile kan glikozu düşürülür. Bu düşüşün çok ani veya çok yavaş olması istenmez. Sık sık kan glikozu takip edilmelidir.  Etkili bir tedavi ile asidoz 2-3 saat, keton cisimlerinin normal seviyeye inmesi 4-6 saat içerisinde olur.

Ateşin eşlik ettiği diyabetik ketoasidoz hastalarında yatan enfeksiyon varlığı saptanmalıdır. Bu enfeksiyona yönelik tedavi uygulanmalıdır.

Diyabetik Ketoasidoz Tedavi Edilmezse

İnsülin düzeylerinin düşüklüğü ile başlayan daha sonra, kan glikozu yüksekliği, keton cisimlerinin artışı, asidoz, elektrolit dengesizliği ile devam eden diyabetik ketoasidoz tablosunda duruma müdahale edilmediği zaman metabolik bozukluklar belirgin olarak görülmeye başlar. 

Elektrolit kaybı ile vücutta kasılma, sinirsel iletim gibi elektrolit varlığına ihtiyaç duyulan işlevler bozulur. Kalp kası etkilenir. Kan asitliği meydana gelir. Zamanla reflekslerin kaybı ve bilinç bulanıklığı görülür. Bir süre sonra hasta komaya girer. 

Bu evrede müdahalede hala geç kalınmış değildir. Geri döndürülebilir düzeydedir. Tedaviye başlanmayan hastalarda metabolik durumlar düzeltilmediği için ve vücut enerjisiz kaldığı, kandaki yaşamsal elektrolitlerin gerekli enerjinin sağlanmadığı için hastanın komadan çıkması mümkün değildir. Ölüm gerçekleşir. Ketoasidoz belirtileri görülen hastalar mutlaka en yakın acile başvurmalıdır.

Çocuklarda Diyabetik Ketoasidoz

Diyabetik ketoasidozlu çocuklarda kan glikozunun ve ketonunun yüksekliği, su kaybı, bulantı, kusma, karın ağrısı, iştahsızlık, uykuya eğilim, tansiyon düşüklüğü, Kussmaul solunumu görülür. İdrar ve kan incelemeleri ile glikoz ve keton düzeylerine bakılır. Elektrolit ölçümü yapılır. Diyabetik ketoasidoz şüphesi olan çocukta ateş, terleme gibi belirtilerin varlığında altta yatan bir enfeksiyon düşünülür. 

Tedavi prensibi yetişkinlerde olduğu gibidir. Solunum sıkıntısı çeken çocuklarda solunum desteği sağlanır. Sıvı ve elektrolitler yerine konur. İnsülin takviyesi yapılır. Saat başı glikoz düzeylerinin ölçümü önemlidir.

Çocuklarda diyabetik ketoasidozda su kaybı, beynin az kanlanması ve tedavi sırasında verilecek sıvının hızlı şekilde uygulanmasıyla tedavi başlangıcından 12 saat sonra beyin ödemi görülebilir. 

Küçük yaş, yeni konmuş diyabet tanısı, belirtilerin uzun süre devam ediyor olması, ağır asidoz, ilk 4 saatte yüksek miktarda sıvı verilmesi çocuklarda beyin ödemi gelişimine neden olan faktörlerdir. 

Diğer hastalardan başlangıçta hiçbir farkları yoktur. Tedavi başladıktan sonra bilinci yerinde olan diyabetik ketoasidozlu çocuğun saatler sonra baş ağrısı, letarji yani patolojik uyku durumu, sersemlik, bilinç kaybı gelişir. Bu tablo gelişen çocuklarda farklı tedavi seçenekleri uygulanır.

Gebelikte Diyabetik Ketoasidoz

Gebelerde, bebeklerde doğumsal anomalinin önlenmesi için kan şekerinin takibi oldukça önemlidir. Diyabetik gebelerde ise gebelik öncesi değerlendirme ve gebelik süresince kan şekerinin normal düzeylerde tutulması hem gebe için hem bebek için önem arz etmektedir. Gebelik öncesi değerlendirme ile doğumsal anomali riski yaklaşık 10 kat azaltılmış olur.

Gebelerde diyabetik ketoasidoz hızlı gelişen bir durumdur. Aynı zamanda diyabetik ketoasidozun gelişmesi için daha düşük düzeyde glikoz yeterli olur. Stres, enfeksiyon, insülin dozunun atlanması veya unutulması diyabetik ketoasidoza neden olur. 

İnsülin yetersizliğinden dolayı kan glikozu yükselir, su kaybı başlar, yağ yıkımının artmasıyla keton cisimleri açığa çıkar ve kanda keton görülür. Bu durumlar hem anneye hem de bebeğe zarar verir. 

Çok sık idrara çıkma, sık su içme, susama, karın ağrısı, bulantı, kusma, aseton kokusu, kussmaul solunumu denen hızlı ve derin solunum, düşük tansiyon ve bilinç bulanıklığı görülür. Kan asitliği artmıştır. Bu tablo ile başvuran gebelere derhal yoğun bakım altında tedaviye başlanmalıdır.

Su ve elektrolit kaybı düzeltilmeli, insülin takviyesi ile kan şekeri kontrol altına alınmalı ve düzenli olarak takip edilmelidir. Etkili ve doğru şekilde uygulanan tedavi ile saatler içinde kan şekeri yerine gelir, keton cisimleri kaybolur ve kan asitliği düzenlenmiş olur.

Diyabetik Ketoasidoz için Hangi Doktora Gidilir?

Diyabetik ketoasidoz tablosu gelişmeden önce hasta diyabet taraması için veya kontrolü için Dahiliye uzmanına başvurmalıdır. Hastanın doktorun sunduğu diyabet tedavisine uyması çok önemlidir. 

Tedaviye uyumsuzluk, doz atlama, dozu unutma kullanmama gibi durumlarda kan şekerinin artışıyla diyabetik ketoasidoz tablosuna doğru gidiş olur. 

Diyabetik ketoasidoz gelişen hasta, belirtiler ortaya çıkar çıkmaz en yakın acil servise başvurmalıdır. Geç kalınmış olgularda hasta ilerleyen asidoz tablosundan dolayı bilinç bulanıklığı ve ardından koma ile hayati olarak tehlikeye girebilir. 

Bu durumlarda acil servise başvurarak tedavi sağlanmalı, kan şekeri ve diğer hayati fonksiyonlar düzene oturtulmalıdır.