Crush Sendromu

Crush Sendromu Nedir?

Crush Sendromu dokularda ezilmeler ve sıkışmaların olduğu travmatik olaylarda meydana gelen bir hastalıktır. Uzun süreli ezilmelerde, sıkışmalarda ve doku bölgesinin uzun bir süre hareketsiz kaldığı hadiselerde dokuda meydana gelen zedelenme ve devamında gelişen kas dokularının ölümü(nekrozu) ile gelişir. Meydana gelecek aşırı zedelenme ile kısa sürede yapılmayacak tedavi kişide böbrek yetmezliklerine ve ölüme neden olabileceği için tedavisinin yapılması gereklidir. 

Özellikle depremlerde göçük altında kalan kişilerde sık olarak görülür. Bu nedenle deprem veya uzun süreli sıkışmaya neden olacak herhangi bir durumda akla Crush Sendromunun gelmesi gereklidir. 

Crush Sendromuna neden olan durumu açıklamak gerekirse; kemik kası hücrelerinde myoglobulin adı verilen yapılar vardır. Bunlar dokularda belli oranda bulunur. Dokudaki zedelenme durumlarında bu yapılar doku dışında birikmeye başlar. Bu da çevre yapıların görevini uygun şekilde yapmasını engeller. Ayrıca myoglobulin adı verilen bu yapılar böbreklerdeki boşaltım elemanlarının görevlerini yapmasını engelleyerek böbrek yetmezliklerine neden olur. Bu nedenle Crush Sendromunun teşhisinin ardından kısa sürede tedavisine başlanması kişide yaşam kurtarıcıdır. 

Crush Sendromu Belirtileri

Crush Sendromu, ezilmenin veya sıkışmanın yaşandığı doku bölgesinde görülen bir durumdur. Ezilmeye, travmaya maruz kalmış vücut bölgesinde ağrı, şişkinlik, kızarıklık, kanama veya o bölgenin mikroplar tarafından bulaşının olmasına bağlı enfeksiyon görülebilir. Kişide böbrek fonksiyonları bozulmasına bağlı olarak az miktarda idrar yapımı (oligüri) görülür. İdrarın yapısı bozulmuştur. Koyu renkli idrar görülür. İdrarda kan olmasına bağlı olarak bu koyuluk kahverengi-kırmızımsı olabilir. 

Zedelenen kas dokusunda hücre dışına sıvı çıkmasına bağlı olarak dokular arasında birikmiş sıvıya bağlı ödem görülür. Bu ödem ile dokuların basıncında artış olur. Artan basınç ile çevre dokular veya sinirlerde baskı meydana gelir. Bu da kan dolaşımını etkiler. Bu olaya Kompartman Sendromu adı verilir. Kompartman Sendromu gelişen kişilerde belirgin olarak 6P bulgusu adı verilen bulgular görülecektir. Bunlar; pain (ağrı), paralizi (felç), pressure (basınç artışı), pallor (solukluk), pulselessnes (nabızsızlık), parestesi (hissizlik)tir. Bunlar kişide özellikle kas yıkımının olduğu vücut bölgesinde meydana gelir. 

Crush Sendromunda özellikle böbrek fonksiyonlarının bozulması oldukça tehlikelidir. Kişide ani başlangıçlı böbrek yetmezliği tablosu meydana gelir. Ayrıca kişide böbrek dokularında ölümler de görülebilir. Bu nedenle özellikle depremde göçük altından çıkarılan kişilerde hızlı tedavi ve idrar çıkımının kontrolü çok önemli bir yere sahiptir. 

Crush Sendromu Nedenleri

İskelet kası hücrelerinde bulunan miyoglobulin adı verilen yapıların kaslarda tahribat olduğunda hücreden dışarı çıkar ve kan dolaşımına katılır. Bu durum ile kandaki myoglobulin miktarında artış görülür. Crush Sendromunda buna bağlı olarak böbrek yeterince myoglobulin süzememeye başlar. Bu da idrarla myoglobulin adı verilen yapının atılmasına neden olur. Böbrek hasarı başlarda daha az iken bu durum o kadar belirgin bir şikayet oluşturmasa da daha sonrasında böbrek hasarındaki ilerlemeye bağlı olarak kişide myoglobulin daha fazla atılmaya başlar. Böbrekte boşaltımda görevli yapılardan olan böbrek tübülleri bu fazlaca atılan myoglobulinler tarafından kapanarak böbrek hasarı başlar. Ardından böbrek yetmezliğe girer. 

Kana fazlaca potasyum iyonları geçer. Bu duruma hiperpotasemi adı verilir. Bu da yine böbrek hasarına neden olur. Kişide hayati tehlike yaratır. 

Crush Sendromunun ilk başladığı dönemlerde hemen böbrekte hasar olmayabilir. Zaman ilerledikçe böbrek hasarı gelişir. Daha ileri zamanlarda tedavinin eksik kalması ile böbrek hasarı geri dönülmez bir hal alır. 

Crush Sendromu Teşhisi

Crush Sendromunun teşhisi çoklu- bütüncül yaklaşım prensibine göre yapılır. Buna göre teşhiste ilk basamağı ayrıntılı anamnez oluşturur. 

Anamnez (hasta hikayesi) alınırken ilkin üstünde durulması gereken konu kişinin depremde göçük altında kalma, ağır ve çok fazla egzersiz yapmış olma, bir yerde sıkışma, ezilme gibi travmatik olaylara maruz kalıp kalmadığının değerlendirilmesidir. Hastanın travmaya ne kadar süre kaldığı, hastada idrar çıkışının olup olmadığı, idrara çıktıysa ne kadar miktarda idrar yaptığı atlanmadan sorulması gerekir. Ayrıca idrarın renginde koyulaşma olup olmadığı da sorularak idrarda kanama olup olmadığının da belirlenmesi gerekir. 

Hastadan veya yakınlarından alınacak ayrıntılı bir anamnez ardından fizik muayeneye geçilir. Fizik muayenede ezilmeye maruz kalmış vücut bölgesinin 6P denilen ağrı, solukluk, hareketsizlik, basınç artışı, hissizlik ve nabızsızlık açısından değerlendirmeleri yapılarak kişide Kompartman Sendromu gelişip gelişmediği kontrol edilmelidir. Hastanın genel durumunun ve bilinç açıklığının da değerlendirilmesi gerekir. 

Fizik muayene ardından laboratuvar tetkiklerine geçilir. Laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımı(hemogram), biyokimyasal parametreler, idrar tetkiki istenir. Kan tetkikinde miyoglobin artışı görülmektedir. Kas yıkımına bağlı olarak hücre içindeki myoglobin adı verilen protein yapılarının kan dolaşımına geçmesi ile myoglobinin kandaki miktarında artış olur. Bu da kan değerlerine myoglobin artışı olarak yansır. Ayrıca kanda Kreatin Kinaz (CK) adı verilen yapılarda da artış olur. Bunun da nedeni kas yıkımıdır. Hastaların takibinde kreatin kinaz değeri takip edilir. 

İdrar tetkikinde özellikle idrar stick testi kullanılır. Bununla idrar sediminde eritrosit olamadan testte pozitiflik olur. 

Laboratuvar değerlerinde kullanılacak bir diğer parametre de kanda potasyum artışının izlenmesidir. Crush Sendromunda tehlikeli olan ve hastanın ölümü ile sonuçlanabilecek en ciddi durumlardan biri de kanda artan bu potasyum değeridir. Bu nedenle potasyum takibinin de yapılması çok önemlidir. 

Crush Sendromu Tedavisi

Crush Sendromu teşhisi yapılır yapılmaz vakit kaybetmeksizin tedavisine başlanması gereken hastalıklardandır. Geç teşhis edilen veya uygun tedavi edilmeyen hastalarda organ hasarı gelişebileceği gibi ölümle de sonuçlanabilir. 

Göçük altında kalmış ve uzun süredir de çıkarılmamış kişide olay yerinde de acil müdahaleye başlanabileceği bilinmesi gerekir. Kişinin serbest olan ekstremitelerinden (kollar veya bacaklardan) açılacak damar yolu ile izotonik mayi başlanması hayat kurtarıcı olabilir. Serum takılırken asla unutulmaması gereken potasyum içermeyen mayilerden takılmasıdır. Bunun için Serum Fizyolojik(SF) adı verilen mayiler kullanılabilir. 

Ayrıca kaslarda yıkımın önlenmesi için ilaç tedavisi de kullanılabilir. İlaç tedavisinde benzodiazepin adı verilen ilaçlardan kullanılabilir. Kompartman Sendromu gelişmiş kişilerde kaslara uygulanan basıncın azaltılması için fasyotomi adı verilen cerrahi işlem yapılabilir. 

Crush Sendromu Tedavi Edilmezse

Crush Sendromu tedavisi olan ve tedaviye oldukça iyi yanıt veren bir hastalıktır. Bu nedenle özellikle tedavinin en kısa sürede başlanması ile kişide gelişebilecek birçok olumsuzluk önlenebilir. 

Crush Sendromunda meydana gelecek az idrar çıkarma genellikle tedavi ile 1 haftada düzelebilir fakat Crush Sendromu üzerine enfeksiyon gibi ek bir durum eklenirse oligürinin tedavi süresi uzar. 

Ayrıca hasarlı kas bölgesinde dokular arası sıvıda artış olacaktır. Bu da kas dokusundaki basıncı arttıracaktır. Kastaki bu basınç artışına bağlı meydana gelen duruma Kompartman Sendromu denir. Crush Sendromunda tedavide gecikilmesi ile bu durum meydana gelebilir. 

Myoglobinlerin idrar yollarında birikimi ile böbrek kan akımı bozulur. Buna bağlı olarak akut tübüler nekroz adı verilen ani gelişimli böbrek kanallarında hasar ve böbrek yetmezliği meydana gelebilir. 

Crush Sendromu kanda potasyum seviyesinde aşırı yükselme yaparak elektrolit bozuklukları meydana getirebilir. Kalpte yetmezlikler ve enfeksiyon durumları da görülebilir. Tüm bu durumlara bağlı olarak hızlı ve etkin bir şekilde tedavisi yapılmayan kişilerde ölüm görülebilir. 

Crush Sendromu Hastalığına Ne İyi Gelir?

Crush Sendromunda en önemli olan durum kısa sürede tedaviye başlamaktır. Aksi takdirde organ hasarları gelişecektir. Bu da kişide kronik hastalıklar ve ölümle sonuçlanabilecek bir durumdur. 

Hastalık genellikle ezilme veya sıkışmaya bağlı meydana geldiği için bu durumlarda ilk yardım uygulamalarında kısa sürede sıvı destek tedavisi başlanması hayat kurtarıcıdır. 

Crush Sendromu aşırı yoğun ve zorlu egzersizlere bağlı geliştiği için spor yaparken yeterince ısınmadan çok zorlanılması ve uzun süre spor yapılması sağlıklı olmak bir yana kişinin sağlığına zarar verecek bir durumdur. 

Crush Sendromuna Ne İyi Gelmez?

Crush Sendromunda mayi (serum) başlanacağı zaman unutulmaması gereken en önemli şey kişide potasyum seviyesinde yükseklik olabileceği ve bu nedenle potasyum içeren serumların asala verilmemesi gerektiğidir. 

Kimi zaman sıkışmış vücut bölümlerinin aniden kurtarılması da bir anda kasa binen yüksek basıncın düşüşüne neden olarak kişide daha olumsuz sonuç doğurabilmektedir. Bu nedenle işin ehli kişiler tarafından uygun şekilde kurtarmak gerektiği unutulmamalıdır. 

Crush Sendromunda Kullanılabilecek İlaçlar

Crush Sendromunda en etkin tedavi erken dönemde başlanacak sıvı destek tedavisidir. Etkili tedavi ile böbrek hasarı veya başka organlarda hasar gelişmeden kişi kurtarılabilir. Bu nedenle sıvı destek tedavisinin doğru ve hızla uygulanması önemlidir. 

Sıvı tedavisinde %0,9’luk NaCl(sodyum klorür) içeren sıvı tedavisi yeterli olacaktır. Bu ölçüdeki sıvıya serum fizyolojik denmektedir. Tedavide potasyum içeren serumlardan kesinlikle kaçınılmalıdır. 

Böbrek hasarına bağlı yeterli idrar çıkarmayan veya hiç idrar çıkarımı olmayan kişilerde bu tedaviye devam edilmelidir. Fakat idrar çıkımı yeterli seviyeye geldiğinde bu tedaviye ek olarak %20 mannitol içeren serumlardan kullanılabilir. Hızlı bir şekilde hiperpotasemi tedavisi için kalsiyum glukonat içeren ilaçlar tedaviye eklenmelidir. Ayrıca hiperpotasemi tedavisinde sodyum bikarbonat da kullanılabilir. Sodyum bikarbonat iyonu hücre dışında artmış potasyumun hücre içine geçişini sağlar. 

Hücre içine potasyum geçişini sağlayacak diğer ilaçlar insülin, Beta-2 adrenerjik agonistlerdir. 

Ayrıca potasyumun vücuttan atılımını arttırarak hiperpotasemi tedavisi yapan ilaçlar ad vardır. Bunlar furosemid adı verilen ilaçlardır. 

Crush Sendromu Ameliyatı

Crush Sendromunda kasta basınç artışına bağlı olarak gelişen duruma Kompartman Sendromu denir. İlk 6 saat içerisinde tedavisinin yapılması gereken durumlardandır. Crush Sendromuna bağlı olarak Kompartman Sendromu gelişmişse tek seçenek sıkışan kasın fasyotomi işlemi yapılarak rahatlatılmasıdır. Crush Sendromunda Kompartman Sendromu daha sık olarak ekstremitelerde yani kol ve bacaklarda görülür. Fasyotomi işleminde tek kesi ile veya çift kesi ile sıkışan kasın ütündeki yapılar kesilerek kas rahatlatılır.

Crush Sendromu için Hangi Doktora Gidilir?

Crush Sendromu kalp, böbrek ve yaygın damar hasarı yapabilecek komplike bir hastalık olduğu için hastalığın gösterdiği belirtilere ve hangi organda hasara neden olduğuna bağlı olarak farklı birçok bölümün ilgilendiği bir hastalıktır. Deprem, sıkışma- ezilme veya ağır egzersiz yapmış olma gibi durumlara bağlı olarak gelişecek hastalıkta ilkin 6P bulgusu açısından kişinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Crush Sendromunu hastaları ilkin Acil Serviste değerlendirilen hastalardır. Hastane acil servisine getirilecek hastanın genel kontrolleri yapıldıktan ve ilk müdahalesi tamamlandıktan sonra kişide gelişecek veya gelişmiş organ hasarına göre başka bölümlere sevki yapılır. Böbrek fonksiyonlarında zarar gelişmiş olan kişiler Dahiliye Servisi yan dallarından olan Nefroloji bölümüne yönlendirilirken kardiyak(kalp) hasarı gelişenler Kardiyoloji bölümüne yönlendirilecektir.