Tümör Lizis Sendromu

Tümör Lizis Sendromu Nedir? 

Kanser hücreleri yıkılıp öldüklerinde hücre içindeki bazı maddeleri kana salırlar. Eğer kanser hücreleri çok hızlı bir şekilde bu maddeleri salırlar ise böbrekler kandan bunları temizleyemez ve bu duruma tümör lizis sendromu,TLS, denir. Tümör lizis sendromunda bir takım problemler birlikte görülür: 

• Kanda yüksek ürik asit seviyesi (hiperürisemi)
• Yüksek potasyum (hiperkalemi)
• Yüksek fosfat (hiperfosfatemi) 
• Düşük kalsiyum seviyeleri (hipokalsemi) 

Tümör lizis sendromu hayati tehdit edici potansiyelde bir problemdir ve hemen tedavi edilmesi gereklidir. Eğer tedavi edilmezse anormal kan seviyeleri çeşitli problemlere yol açabilmektedir. Ürik asit eklemlerde birikerek gut benzeri ağrılara yol açabilir. Böbreklerde biriken ürik asit böbreğe zarar verebilir ve böbrek taşı oluşumunu hızlandırabilir. Yüksek fosfat seviyeleri böbrek hasarı ve böbrek yetmezliğine neden olabilir. Anormal seviyedeki potasyum ve kalsiyum kalp ritminde değişikliklere ve halsizlik, sinirlilik, bayılma gibi nörolojik değişikliklere neden olabilir. 

Tümör Lizis Sendromu Nedenleri 

Tümör lizis sendromu daha çok belirli kanserlerin ve kan hastalıklarının kemoterapi ile tedavi edilmesi ile görülür. Bu kanserlerde çok sayıda beyaz kan hücreleri (akyuvarlar) üretilir ve büyük bir tümör yükü oluşur. Bu nedenle tedavi ile birlikte büyük miktarda hücreler ölür ve içlerindeki maddeyi kana salırlar. Tümör lizis sendromunun en çok görüldüğü hastalıklar şunlardır: 

• Akut lösemi
• Agresif non-hodgkin lenfoma
• Miyeloproliferatif hastalıklar
• Solid tümörler (hepatoblastoma ve evre 4 nöroblastoma gibi)
• Zayıf böbrek fonksiyonlarına neden olan kanserler

Tümör lizis sendromu genellikle kemoterapi başlangıcında yüksek miktarda tümör yükü yıkıldığında görülür. Tümör lizis sendromu tedavi ile birlikte birkaç saatte görülebilir ancak en sık tedaviye başladıktan 48-72 saat içinde görülür. 

Sistemik kemoterapide verilen ilaçları tüm vücudu dolaşarak kanser hücrelerini yok eder.Tümör lizis sendromu sadece sistemik kemoterapi ile sınırlı değildir. Aynı zamanda intratekal kemoterapi yani ilaçların beyin omurilik sıvısına doğrudan verildiği yöntemde de meydana gelebilir. 

Tümör lizis sendromu radyoterapi, kortikosteroid, hormonal tedavi ve biyolojik tedavi gibi diğer kanser tedavi yöntemleri ile de ilişkili olabilir. 

Tümör Lizis Sendromu Risk Faktörleri 

Tümör lizis sendromuna ait risk faktörleri hastanın özelliklerine, kanserin tipine ve kemoterapide kullanılan ilaca bağlı olarak değişmektedir. 

Tümör tipi: hızlı büyüyen, hızlı çoğalan ve çok miktarda tümör hücre yüküne sahip kanserlerde tümör lizis sendromu gelişme ihtimali daha fazladır. Bu özelliğe sahip kanserler şunlardır.  Burkitt lenfoma, diğer non-hodgkin lenfomalar (NHL), akut lenfoblastik lösemi (ALL), akut myeloid lösemi (AML), kronik lenfositik lösemi (KLL), kronik myelolid lösemi (KML). Myeloma gibi diğer kanserler de ilişkili olabilir. 

Hastanın özellikleri: her hastanın kanser deneyimi birbiri ile aynı değildir. Aynı evredeki kanser hastaları bile tedaviye farklı yanıtlar verebilir. Hastanın serum kreatinin değerleri, böbrek hastalığı olup olmaması, susuzluk, idrar miktarını ve asitliğini değiştiren diğer faktörler hastaya ait olan risk faktörlerine örnektir. 

Kemoterapi ilaçları: kemoterapi ilaçlarına iyi yanıt veren tümörlerde ( lenfomalar gibi) tümör lizis sendromu gelişme riski daha fazladır. Kanser tedavileri genellikle kemoterapi seçeneği ile birlikte yapılır. Bazı durumlarda sadece steroid ilaçlar ile de TLS tetiklenebilmektedir. Bazı vakalarda ise herhangi bir tedavi yapılmamasına rağmen kendiliğinden tümör lizis sendromu gerçekleşebilmektedir.  

Tümör Lizis Sendromu Belirti ve Bulguları 

Tümör lizis sendromuna ait belirtiler başlangıçta hafif olabilir. Kana karışan madde miktarı arttıkça belirtiler daha da şiddetlenmektedir. Tümör lizis sendromuna ait belirtiler şunlardır: 

• Bulantı
• Kusma
• İshal
• Kas krampları ve seğirmeler 
• Zayıflık
• Uyuşma ve karıncalanma
• Bayılma
• İdrara çıkma da azalma
• Düzensiz kalp atışları
• Bilinç bulanıklığı
• Sinirlilik
• Hezeyan, sayıklama
• Halüsinasyon görme
• Nöbetler 

Tümör Lizis Sendromu Tanısı 

Tümör lizis sendromunun tanısı klinik ve laboratuvar bulgularına dayalı konulur. Tümör lizis sendromunun laboratuvar bulguları 2 veya daha fazla anormal değerlere dayanarak konulur. Hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve sekonder hipokalsemi kemoterapi başladıktan 3 ile 7 gün içerisinde görülür.  

Klinik tanıda laboratuvar bulgularına ilaveten 1 veya daha fazla ciddi şu komplikasyonların görülmesiyle konulur: böbrek yetersizliği, kardiyak aritmi, ani kardiyak ölüm ve başka bir nedenden olmayan nöbet. 

Öykü alma-anamnez: Tümör lizis sendromuna ait belirtiler spesifik değildir. Ancak hematolojik bir hastalığa sahip bir hastada  tümör lizis sendromu gelişmiş olabileceğinden şüphelenilmesi gerekir. 

Fizik muayene: Tümör lizis sendromuna has spesifik bir fizik muayene bulgusu yoktur. Hematolojik bir hastalığı olup da henüz tanısı konulmamış hastalarda şu bulgular kontrol edilebilir. 

• Lenf nodu büyüklüğü
• Karında kitle
• Dalak büyüklüğü (splenomegali) 

Şiddetli hipokalsemide “Chovestek ve Trosseau” belirtileri görülebilir.Chovestek belirtisi kalsiyum düşüklüğünde görülen yüze dokunulduğunda yüz kasının uyarılması ile oluşan bulgudur. Trosseu ise kola tansiyon aleti ile basınç uygulandığında elin bilekten içe eğilmesidir. 

Testler: Hematolojik hastalıklarda tümör lizis sendromundan şüphelenilmesi önemlidir. Kandan alınan örnek ile şu değerlerin ölçümü yapılmalıdır: 

• Laktat dehidrojenaz (LDH)
• Potasyum, kalsiyum, kreatinin
• Fosfat
• Ürik asit seviyeleri 

Albümin seviyeleri düşük bir hastada serum iyonize kalsiyum değerleri ölçümü gerekebilir. Bu testler 6-8 saatte 1 tekrar edilmelidir. 

Görüntüleme testleri: Kişinin kanser hastası olduğu bilinmiyor ise karın, pelvis ve göğüs BT (bilgisayarlı tomografi), kitleleri ve lenf nodu büyümelerini tespit etmek amacıyla istenebilir ancak tümör lizis sendromunu teşhis edecek bir görüntüleme yöntemi yoktur. 

Potasyum yüksekliği ve kalsiyum düşüklüğüne ait kardiyak belirtileri takip etmek amacıyla EKG kullanılmalıdır. 

Tümör Lizis Sendromu Tedavisi

Tümör lizis sendromu hastalarının tedavisi hastalığın şiddetine ve riskine göre değerlendirilir: 

• Düşük riskte: Laboratuvar testlerinin düzenli aralıklarla ölçümü ve takibi
• Orta riskte: Tümör lizis sendromu riski geçene kadar 7 gün boyunca sıvı tedavisi ile birlikte   “allopurinol” önleyici tedavisi uygulanmalıdır. Allupurinol, ürik asit oluşumunu azaltır.
• Yüksek riskte: Akyuvar sayısı 100 milyardan fazla hastalarda, 10 cm den büyük kitlelerde risk yüksektir. Bu hastalar agresif sıvı destek tedavisi ile birlikte “Rasburicase” önleyici tedavi uygulanmalıdır. Rasburicase, ürik asidi kandan uzaklaştırır.

Acil tedavi: Orta ve yüksek riskli hastalarda kanser tedavisi sırasında gerekli tedbirler alınmalıdır. Birçok durumda hastaların ilk başvurduğu yer acil servisler olmaktadır. Potasyum yüksekliği, böbrek yetmezliği, sıvı fazlalığı akla ilk gelecek durumlar olmalıdır. Bu durumlarda nefrolog ve acil bakım uzmanın birlikte takipi gereklidir. 

1.Agresif sıvı desteği: Verilecek sıvı miktarının ne kadar olacağı ile ilgili net bir veri yoktur. Genellikle 24 saatte toplam 3 litre veya metre kare başına saatte 80-100 ml idrar çıkışı olacak şekilde ayarlanmaktadır. Agresif sıvı desteği böbreğin hasar görmesini engeller. Hasta aşırı sıvı yüklenmesi ve akciğerde sıvı toplanması olasılığına karşı yakından takip edilmelidir. 

2. Elektrolit dengesizliğinin tedavisi: Elektrolitler, potasyum, kalsiyum, sodyum gibi kanda bulunan maddelere verilen isimdir. Tümör lizis sendromunda bu elektrolitlerin bazılarının artışı ve bazılarının da düşüşü söz konusudur. Bu durum hayati tehlike yaratır. 

Hiperkalemi (potasyum yüksekliği): kalsiyum glukonat potasyum yüksekliğinin kalpte yaratacağı bozukluğu tolere etmek için kullanılır. 

Hiperfosfatemi (fosfat yüksekliği): agresif sıvı tedavisi ve idrar çıkışının takibi fosfat yüksekliğinde uygulanır. Fosfat bağlayıcı ilaçların kullanımı gerekebilir. Bunların yetersiz kaldığı durumlarda diyaliz tercih edilebilir. 

Hipokalsemi ( kalsiyum düşüklüğü): fosfat seviyeleri normale gelince kalsiyum seviyeleri de normale gelir. Kalsiyum yüksekliği için ek bir şey yapmaya gerek yoktur. 

Tümör Lizis Sendromu için Hangi Doktora Gidilir?

Tümör lizis sendromu acil bir durumdur bir an önce tedavi edilmesi gerekir. Tümör lizis sendromu için gidilmesi gereken yer “acil servis”tir. 

Tümör lizis sendromu bir hastanın tespit edilmesi zor olmamaktadır. Genellikle kanser hastalarına kanser tedavisi öncesi böyle bir durumun gerçekleşme ihtimali olduğu söylenir ve şu gibi durumlarda hemen doktora başvurulması gerektiği bildirilir. Kısa süre önce daha çok kemoterapi olmak üzere, radyoterapi, hormonal tedavi veya başka bir tür kanser tedavi yöntemi almış hastada bulantı, kusma, halsizlik, bilinç bulanıklığı, kas krampları gibi belirtilerin görülmesi üzerine en kısa sürede doktora başvurulmalıdır.