Pes Ekinovarus

Pes Ekinovarus Nedir?

Tıp dilinde “Pes Ekinovarus” olan doğuştan çarpık ayak sendromu yenidoğan döneminin en sık görülen ortopedik şikayetidir.

Ayakta iç tarafa ve aşağıya doğru olan bir yönelim söz konusudur. Ayaktaki kemiklerden bazılarının eklemleşmesindeki soruna bağlı oluşur. Ayakta;

• Çukur ayak diye adlandırılan ayak tabanı kavsinin olması gerekenden daha fazla olma durumu,
• Diz ile ayak arasında bulunan kemiklerden biri olan tibia kemiğinin iç tarafa dönük olması,
• Topukta eğrilik olması,
• Ayağın yukarı doğru çekilme hareketinde kısıtlılık,
• Ayağın içe doğru yaklaşması ve eğilmesi durumu görülür.

Toplumda doğuştan çarpık ayak; erkek çocuklarda kız çocuklardan 3 kat daha sık görülür. Sağ ayakta görülmesi sol ayakta görülmesinden daha sıktır. Yaklaşık yarı vakada da her iki ayakta yani bilateral pes ekinovarus görülür. Görülme oranı 1/1000 civarındadır.

Pes Ekinovarus(PEV) üç grupta sınıflandırılır;

      1. Konjenital Pes Ekinovarus: En sık görülen grup budur. Ek bir kas-kemik hastalığı yoktur.

      2. Teratojenik Pes Ekinovarus: Sinir-kas hastalığının eşlik ettiği türdür.

      3. Sendroma Eşlik Eden Pes Ekinovarus: Bazı sendromlara ek olarak görülür.

Ayrıca gerçek bir PEV çeşidi olamayan ve bebeğin anne karnındaki pozisyonuna bağlı olarak görülen ve kısa sürede bazı düzeltmeye yönelik doktorun yapacağı manevralara olumlu cevap veren Pozisyonel Pes Ekinovarus denen bir tür de vardır.

Pes Ekinovarus Belirtileri Nelerdir?

Doğuştan çarpık ayak tek ayakta da her iki ayakta da görülebilir. Belirtileri belirgindir ve genel olarak doğumdan hemen sonra fark edilebilir. 

Pes Ekinovarus belirtileri;

• Ayakta ekinus deformitesi yani ayak ucunun dize doğru hareket ettirilmesinde kısıtlılık.
• Ayak bileğinin arka tarafında bulunan aşil tendonu gergindir.
• Ayak ucu ve bileğe kadar olan ayak kısmı bacağın iç tarafına bakar.(ön ve orta ayakta abduksiyon)
• Ayağın topuk kısmı olması gereken yerde değildir. Eğridir (topuğun varusu).
• Ayağın üst-iç kısmında cilt kıvrımı vardır.
• Eğri olan ayak, sağlam olan diğer ayaktan daha küçüktür.
• Eğri bacak sağlam bacaktan daha incedir.
• Ayak eğriliği düzeltilmeye karşı dirençlidir. Kendi kendine veya kısa süreli çaba ile düzelmez.
• Ayak baş parmağı içe doğru bakar.
• Topukta yumuşama vardır. Normal bir topuğun olması gereken sertlikte değildir.
• Ayak tabanı olması gerekenden daha çukurdur (pes kavus).

Pes Ekinovarus Nedenleri Nelerdir?

Pes Ekinovarus yani doğuştan çarpık ayak nedeni olarak pek çok sebep öne sürülmüştür. Bunlar; genetik faktörler, anne karnındaki gelişim dönemi, annenin gebelik dönemindeyken bazı maddelere maruz kalması (retinoik asit gibi) kas-iskelet sisteminde bozulmalar, fetüs gelişiminde bozulmalar, embriyonik hücrede bozulmalar, beslenme bozukluğu, hormonal bozukluk, damarsal anormallikler ve enfeksiyonlar olarak sayılabilir.

Doğum öncesi anne karnındaki dönem açısından yapılan araştırmalarda Pes Ekinovarusun daha çok gebeliğin yaklaşık olarak 9.haftalarındaki gelişim bozukluklarına bağlı oluştuğu düşünülmektedir.

Diz ile ayak bileği arasında bulunan iki kemikten biri olan tibia kemiğinin üzerinden geçen atardamarın çoğu doğuştan çarpık ayak vakasında olmadığı görülmüştür.

Bacak kaslarında anormallikler olan birinci dereceden yakına sahip olan Pes Ekinovarus hastalarının olması da kas anormalliklerinin genetik olarak aktarımı sonucu oluştuğunu da düşündürmektedir.

Ayrıca çevresel faktörlerin de çarpık ayak oluşumuna neden olduğu bilinmektedir. Yani çarpık ayak, çok farklı değişkenlere bağlı olarak oluşan multifaktöriyel (çok faktörün neden olduğu) bir hastalıktır.

Pes Ekinovarus Teşhisi

Doğuştan çarpık ayak teşhisi basit bir hastalıktır. Gebelik sürecinde annenin rutin kontrollerinde açığa çıkabilir. Fakat ayaktaki eğrilik bazı gebeliklerde bebeğin pozisyonuna bağlı olarak ultrasonografi ile fark edilmeyebilir. Böyle bir durumda bebeğin doğuştan çarpık ayağı görülmez. Doğumdan sonra yapılan klinik inceleme ile bebekteki ayak anormalliği saptanabilir.

Yani, doğuştan çarpık ayak hastalığının teşhisi anne karnında gebeliğin 16.haftasında çekilecek USG ile doğum öncesi veya doğumdan sonra da klinik gözlem (fizik muayene) ile teşhis edilir. Yine şüphede kalınan vakalarda doğumdan sonra çekilecek ayak bileği ve ayak kemiklerinin röntgeni ile de tanı konabilir.

Pes Ekinovarus Tedavisi

Doğuştan çarpık ayak tedavisinde eskiden günümüze kadar pek çok değişen tedavi yöntemi kullanılmıştır. Tedavide cerrahi dışı tedavi ve cerrahi tedavi kullanılır. Tedavi amacı; kısalmış bağ ve tendonların uygun yöntemlerle uzatılmasını sağlamak ve bu uzamanın devamlılığını sağlayarak bebekte normal kemik gelişimini sağlamaktır.

Zaman içerisinde tedavi yöntemlerinin eksiklikleri çoğu yöntemin terk edilmesine neden olmuştur. Günümüzde tedavide kullanılan yöntem “Ponseti Yöntemidir.”

Ponseti Yönteminde; bebeğin çarpık ayak/ayaklarına yaşamın ilk haftalarından başlanarak alçılama işlemi yapılır. Öncesinde doktor tarafından bazı germe hareketleri yaptırılır. Daha sonra çarpık olan ayak, ayak parmaklarından tutulur. Amaç; ayağı olması gereken düzleme getirmektir. Sonra ayak ucundan başlanarak kasık bölgesine kadar alçılama işlemi yapılır.

Alçılama yapılırken ayak parmakları dışarıda kalacak şekilde yapılır. Böylece alçıya bağlı olası bir morarmanın fark edilmesi sağlanır. Bu şekilde ayağın 3 hafta alçıda kalması gerekir. En az 9 hafta kadar alçılama işlemi devam ettirilmelidir. Alçılama işlemi ile çarpık ayaktaki deformitelerin çoğu düzeltilebilir. Alçılama işlemi, ayakucunu dize doğru kaldırma hareketindeki bozulmayı düzeltemez. Bu deformitenin düzeltilmesi için de cerrahi seçeneğine gidilir. Cerrahide aşil tendonunun uzatılması işlemi yapılabilir (tenotomi).

Cerrahiden hemen sonra yine ayaktan kasığa kadar alçılama yapılır. Bu alçı da 3 hafta sonra açılır. Daha sonra ortez aşamasına geçilir. Ortezde iki bacağın birbirinden uzakta konumlandırılabilmesi için bir çift çarpık ayak ayakkabısı ve ortalarından geçen bir demir çubuk bulunur. Bu ayakkabı özelliklidir. Topuk ayak topuğunun tam yerleşip yerleşmediğini izleyebilecek şekildedir. Ön kısmı da açıktır. Normal ayakkabılarda iç tarafta bulunan kavis pes ekinovarus ayakkabısında bulunmaz.

Ayaklara takılan bu ortezin 3 ay boyunca günde 24 saate yakın süre kullanmak gerekir. Daha sonra 1 yıl kadar geceleri sürekli gündüzleri de birkaç saat kullanımı gereklidir. Yaklaşık 3-4 yaşına kadar ortezin bu şekilde kullandırılması oldukça önemlidir. Buna uyumsuz davranılırsa çarpık ayaklığın tekrarlama ihtimali çok fazla artar.

Pes Ekinovarus Tedavi Edilmezse

Doğuştan çarpık ayak hastalığı tedavi edildiğinde çok iyi sonuçlar alınan bir hastalıktır. Tedavi sonucunda çocuk ilerleyen yaşantısında normale oldukça yakın işlevsellikte ayaklara sahip olur. Tedavi edilmezse kendiliğinden düzelebilecek bir hastalık değildir. Küçük yaşlarda mutlaka tedavisinin yapılması gerekir.

Tedavi olmayan çocuklarda ileriki yaşlarda ayaklarda ve bacaklarda hem görüntü olarak hem de işlevsellik olarak hasarlar oluşur. Çarpık olan ayak ve bacak diğer ayaktan daha incedir. Kaslarda güçsüzlük vardır. Bu durumdan çocuğun yürüme ve hareket kabiliyeti de olumsuz anlamda etkilenir.

Bu sebeple pes ekinovarus hastalığı bulunan bebeğin yaşamın ilk haftalarında geciktirilmeden tedaviye başlatılması gerekir.

Pes Ekinovarusa Ne İyi Gelir?

Şüphesiz ki doğuştan çarpık ayağa en iyi gelebilecek şey olabilecek en kısa vakitte tedavisine başlamaktır. Tedavinin tüm aşamalarına gereken hassasiyetinin ve devamlılığının bilincinde olacak şekilde anne ve baba eğitimi de bu aşamada çok önemlidir.

Ailenin tedavi sürecinin uzun olduğunu ve bu sürecinin sonucunun yüksek oranlarda yüz güldürücü olduğunun farkında olması için gerekli tüm açıklamalar yapılmalıdır.

Bu süreçte bebeğin tedavi sürecinde huysuzlanabileceğini ve ailenin buna hazır olması gerektiğini net bir şekilde ifade etmek gerekir. Çünkü yaşam olarak küçük de olsalar bebekler de kendi rahatlarından ödün verecekleri şekilde bir ayakkabı ile tüm gün kalmak istemeyeceklerdir. Özellikle ortezleme aşamasının çarpık ayak hastalığının tekrarlamaması için çok önemli olduğu aktarılmalıdır.

Pes Ekinovarusa Ne İyi Gelmez?

Tedaviye geç başlanması olabilecek en sıkıntılı durumlardandır. Yaşamın ilk haftalarında henüz kemikler, kaslar, bağlar, ligamentler oldukça esnek iken tedavi uygulanması, olumlu sonuç doğurma ihtimalini çokça arttırır. Tedavi sürecine geç kalınmaması gerekir.

Ayrıca tüm tedavi sürecinin eksiksiz uygulanması ve sonrasında uygun olan zamanlarda takibinin yapılması için doktora başvurulması çok önemlidir. Ailenin bunu önemsememesi nükslere yol açar.

Özellikle evde yapılan ortezlemenin evde uygun şekilde yapılmaması tedaviden sağlanacak faydayı düşürür. Bunun için doktorun önerdiği şekilde çarpık ayak ayakkabısı giydirilmeli ve uygun açıda sabitlenmelidir.

Pes Ekinovarus İlaçları

Pes ekinovarus tedavisine doktorun bebeğin ayağına uygulayacağı düzeltmeye yönelik manevralar ile başlanır. Sonrasında alçılama yapılır. Alçılamadan sonra gerekli görülen hastalarda ameliyat uygulanır. Hastaların %90 kadarında ameliyat uygulanma gerekliliği görülür. Ameliyattan sonra birkaç sene de ortez ile ayağın şekli korunmaya ve tedavinin tamamlanmasına çalışılır. Bu aşamalarda kullanılacak spesifik bir ilaç yoktur. Çarpık ayaktaki gerilen bağlar ağrı oluşturuyorsa ve doktor da uygun görürse şiddetli huzursuzluk yaratan ağrılarda ağrı kesici kullandırılabilir. Fakat dediğimiz gibi bu hastalıkta ilaç kullanma gereklilik değildir.

Pes Ekinovarus Ameliyatı

Pes Ekinovarus tedavisindeki amaç bebeğe; normal basan, ağrısız ve normal işlev gören bir ayak sağlamaktır.

Tedavide ilk aşama alçı uygulanmasıdır. Fakat bu tedavinin yeterli olmadığı veya bebeklik döneminde değil de daha ileriki yaşlarda gelen tedavi edilecek hastalarda cerrahi seçeneği düşünülür. Ayak iç kısmındaki gerginliği rahatlatma (posteromedial gevşetme), aşilotomi (aşil tendonunun uzatılması), kapsülotomi (eklem kapsülleri uzatma) ve tendon transferi gibi cerrahiler düşünülebilir.

Ameliyat ile kas, tendon, ligament gibi yumuşak dokularda gevşetme ve kemik dokularında da düzeltmeler yapılır.

Ameliyatların bazı sakıncaları da vardır. Bunlar; yara yerinde açılmalar ve enfeksiyon, eklem iltihabı gibi ciddi durumlar oluşumu, ameliyattan sonra ağrılı ve sert bir ayak gibi durumlardır.

Çocuklarda Pes Ekinovarus

Pes ekinovarus doğuştan görülen bir hastalıktır. Bebeklik döneminde hatta anne karnında teşhis edilebilir. Erken dönemde tedavi edilmezse daha sonrasında tedavi için daha fazla emek gerektirir.

Bebeklikte tedavisine başlanan doğuştan çarpık ayak hastalığının tedavisine çocuklukta da devam edilir. İlk 4 yıl orteze devam edilir. Daha sonra da takipler ile hastalığının tedavi sonuçları, tekrar oluşup oluşmadığı, ayaklardaki işlevleri etkileyip etkilemediği kontrol edilir.

Tedavi edilmeyen kişilerde çocukluk ve erişkinlik döneminde yürüme sorunları görülür. Kozmetik görüntüsü de çocukta özgüven eksikliğine neden olur.

Pes Ekinovarus için Hangi Doktora Gidilir?

Doğuştan çarpık ayak, doğumdan hemen sonra fark edilebilecek bir şikayettir. Bebekte ayaklarda içe doğru eğrilik, eğri ayağın diğer ayağa göre daha küçük olması veya dizden ayağa kadar olan bacak bölümünün orta hatta göre daha içte kalıyor olması gibi belirtiler görülürse doğumdan sonraki süreçte ailenin bebekleri için gerekli tanı ve tedaviyi almaları amacıyla bir Ortopedi ve Travmatoloji Bölümüne başvurması gerekir.

Ortopedist, bebekteki ayak anormalliğine uygun tedavi yaklaşımı ile tedaviye başlar.