Malabsorbsiyon

Malabsorbsiyon Nedir?

Malabsorbsiyon (yetersiz emilim), ince bağırsakta besinlerin, vitaminlerin ve eser elementlerin emiliminin bozulması ile karakterize bir sendromdur. 

Malabsorbsiyona neden olan sebepler çok çeşitli hastalıklardan kaynaklanır. 

Malabsorbsiyon Belirtileri Nelerdir?

Malabsorbsiyon belirtileri metabolik bozuklukların bir sonucudur: protein, yağ, karbonhidrat, mineral, su tuzu ve ayrıca vitaminlerin metabolik bozuklukları belirtilere neden olur. 

Birkaç yıl düzensiz olabilen, ancak daha sonra kalıcı hale gelen ishal ile karakterizedir. Semptomsuz formlar da sıklıkla bulunur.

Zayıflık, yorgunluk, kilo kaybı, şişkinlik, karın içi guruldama ve karın ağrısı malabsorbsiyon için karakteristiktir, ancak spesifik değildir.

• Zayıflık ve yorgunluk: Mikro elementler eksikliği, anemi ve ile ilişkili olabilir.
• Ağrı: Kronik pankreatitli hastalarda, bel bölgesinde yayılış gösteren üst karın bölgesinde ağrı görülür. Laktaz eksikliği olan hastalarda karın ağrısı tespit edilir.
• Şişkinlik: Bağırsaklarda aşırı bakteri çoğalması ve bağırsaklarda sindirilmemiş gıda birikimi ile kaynaklanır.
• Dışkı hacmi artar ve dışkı kıvamı suludur. Dışkı yağlı bir parlaklık ve hoş olmayan bir koku ve yağ kalıntıları gözlenir.
• Kilo kaybı: Temel besin maddelerinin yetersiz alımından kaynaklanır. Kilo kaybı en çok çölyak hastalığı ve Whipple hastalığı olan hastalarda belirgindir. Ek olarak, çölyak hastalığı olan çocuklarda ve ergenlerde malabsorbsiyon büyüme geriliğine yol açar.
• Derideki değişiklikler: Kuru cilt, saç dökülmesi, tırnaklarda kırılganlığın artması, dil ve derinin iltihabı, demir ve vitamin eksikliği ile ilişkilidir (özellikle C, B 12, folik asit).

Malabsorbsiyonun spesifik semptomları

• Ödem: Malabsorbsiyonda ödem düşük proteinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Esas olarak bacaklar ve ayaklar bölgesinde lokalizedir.
• Multivitamin eksikliği belirtileri: Malabsorpsiyondan kaynaklanan vitamin eksikliğine çeşitli belirtiler eşlik edebilir. Hipovitaminoz belirtileri, derideki değişiklikler, cilt, dil ve  organ zarlarında kendini gösterir. Cildin kuruluğu ve soyulması, yüz, boyun, eller, bacaklar ve ayaklarda kahverengi lekeler görülebilir. Tırnaklar donuklaşır, pul pul dökülür. Saçın incelmesi ve  dökülmesi görülür. Deri altı kanamalar, diş eti kanamasının artması (K vitamini eksikliğinden dolayı) görülebilir. A vitamini eksikliği ile hastalar görme bozuklukları yaşarlar. D vitamini eksikliği olan hastalar için kemik ağrısı karakteristiktir. B1 ve E vitaminlerinin eksikliği güç kaybına ve nöropatilere yol açar. B12 vitamini eksikliği anemiye yol açar.
  
• Mineral metabolizması bozuklukları: Kalsiyum eksikliği; uyuşma, karıncalanma, iğnelenme ve kas, kemik ağrısına neden olabilir. Şiddetli malabsorbsiyonda kalsiyum eksikliği (D vitamini eksikliği ile birlikte), kemiklerin, omurganın ve kalçanın osteoporozunda katkıda bulunabilir. Çinko, bakır ve demir eksikliği olan hastalarda deri döküntüsü görülür, demir eksikliği anemisi gelişir.
• Endokrin metabolizması bozuklukları: Uzun süreli ve şiddetli malabsorbsiyon seyrinde, hormonal yetmezlik belirtileri ortaya çıkar. Hastaların hormonlarının düşük seviyesi neticesinde azalmış libido, adet döngüsü bozukluğu oluşabilir.
  

Malabsorbsiyon Nedenleri Nelerdir?

Malabsorbsiyon sendromunun nedenleri iki gruba ayrılır: 

Kalıtsal geçişli ve edinilmiş olarak. Kalıtsal geçişli hastalıklarda doğuştan ince bağırsak yapı bozukluğu yada eksik maddeler ile karakterizedir.

Malabsorbsiyon nedenleri;

• Çölyak enteropatisi (çölyak hastalığı): Belirli tahıl ürünlerine protein emilim bozukluğu ile karakterize, sindirim sisteminin otoimmün, kalıtsal bir hastalığı. Buğday, çavdar, arpadan yemek yerken hastalığın belirtileri ortaya çıkar
• Crohn hastalığı: Esas olarak sindirim sistemi etkileyen kronik iltihaplı bir hastalıktır. Hastalık herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Ancak çoğu durumda 20 ila 40 yaşlarındaki insanlarda görülür.
• Whipple hastalığı: Tropheryma whipplei bakterilerinin neden olduğu nadir bir sistemik hastalıktır. Ana belirtiler artrit, kilo kaybı, karın ağrısı, ishaldir.
• Divertiküloz: Bir divertikül içi boş bir organın duvarının torba şeklinde bir çıkıntısıdır. Divertiküloz, duvarların tek veya çoklu çıkıntıları ile karakterizedir. Sindirim sistemin tüm bölümlerinin divertikülleri arasında, kalın bağırsağın çıkıntıları en yaygın olanıdır. Çoğu zaman, hastalık yaşlılarda görülür.
• Tümörler, ince bağırsağın lenfoma: Gıda emilimine engel olurlar.
• İnce bağırsağın parçasını cerrahi olarak alınması
  
• İnce bağırsağın bulaşıcı ve paraziter hastalıkları: Tüberküloz, giardiyaz, ascariasis, dipillobothriozıs, yersineoz, salmonellozis bağırsakta emilimi bozarak, organ içerisinin tıkanmasına kadar büyüyebilirler.
• Zehirli maddeler: Ağır metaller, alkol ve diğer zehirli maddeler ince bağırsak fonksiyonun ve yapısını bozarak emilime engel olurlar.
• İlaçlar: Antibiyotikler, ağrı kesiciler, kemoterapi ilaçlar, radyasyon tedavisi neden olabilirler.
• Endokrin bozukluklar: Tiroid hastalıkları, şeker hastalığı, endokrin sisteminin tümörleri
• İmmün yetmezlik durumları: HIV ve AIDS’li hastalarda görülür.
• Damarsal problemler: Dolaşım ihlali, şiddetli kalp yetmezliği nedenler arasındadır.
• Bağ dokusu hastalıkları: Amiloidoz, sistemik skleroderma, ince bağırsak duvarını bozarak malabsorbsiyona neden olurlar.

Malabsorbsiyon Teşhisi

Tıbbi öyküde kronik ishal, kilo kaybı ve anemisi olan hastalarda malabsorpsiyon sendromundan şüphelenilebilir.

Her şeyden önce, malabsorbsiyon sendromuna yol açabilecek hastalıkların varlığını belirlemek gerekir.

Öykü toplanırken, hastalığın başlangıç yaşına dikkat edilmelidir. Çölyak hastalığı çocuklukta kendini genellikle 9-18 aylıkken gösterir. Ancak hastalığın daha sonraki bir başlangıcı olabilir (kızlarda - 3-4 yıl içinde; erkeklerde - 4-5 yıl sonra). 

Bir öykü toplarken, hastalığın ilk semptomlarını değerlendirmek önemlidir. Bu nedenle, Whipple hastalığı olan çoğu hastada, hastalığın ilk aşaması kendini eklem hasarı belirtileri olarak gösterir. Vücut ısısında artış dikkat çeker. Malabsorbsiyon sendromunun belirtileri whipple hastalığının ikinci aşamasıdır.

Kronik pankreatite bağlı malabsorbsiyon ile genellikle daha önce akut pankreatit atağının geçirenlerde ortaya çıkar. Çölyak hastalığı ile, hastalar, gluten içeren ürünlerin kullanımı ile şiddetlenen kronik ishal yaşayabilir. 

Siroz ve pankreas kanseri olan hastalar sarılık şikayeti ile doktora başvururlar. Karbonhidratlı yiyecekleri yedikten 30-90 dakika sonra oluşan şişkinlik, aşırı gaz, sulu ishal, genellikle laktaz eksikliği olan bir disakkaridaz gösterir. Geniş bir karın cerrahisi öyküsü kısa bağırsak sendromunu gösterebilir.

Fizik muayenede, hasta zayıf, cilt kuru ve solgun, lekeler ve cilt altı kanamalar dikkat çeker. 

Laboratuvar Testleri:

Tam kan sayımı: Azalmış kırmızı hücreler (anemi), demir ve folik asitin ve B12 vitamin  emiliminin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Demir eksikliği ile demir eksikliği anemisi gelişir. 

Yükselmiş beyaz hücreler (lökositoz) sıklıkla enfeksiyonların veya Crohn hastalığının alevlenmesi ile gözlenir.

Biyokimyasal kan testi: Malabsorbsiyon sendromu tanısı için

• Albümin (hipoalbuminemi),
  
• Kalsiyum (Hipokalsemi) 
  
• Alkalen fosfataz içeriği önemlidir.

Hipoalbuminemi, şiddetli malabsorbsiyonun bir belirtisidir.

Hipokalsemi ve alkalin fosfatazın artan aktivitesi kemik dokusu bozulma belirtileridir.

Kronik iltihap bağırsak hastalığı olan hastalarda, C-reaktif protein içeriği artar.

Protrombin zamanının belirlenmesi, protrombin zaman uzaması tespit edilir (K vitamini eksikliğinden kaynaklanır).

Dışkı tahlili,  Malabsorbsiyonda günlük dışkı hacmi artar. Dışkıların mikroskobik incelemesinde: kas lifleri ve nişasta bulunur. Dışkıların pH'ı değişebilir. Parazitleri, mantarları tespit etmek için dışkı incelenir.

Spesifik Testler:

• 𝛂1 antitripsin ölçümü: Dışkıda bakılan maddedir. Genellikle protein emilim bozukluklarında artış gösterir.  
• D-xyloz testi: Karbonhidrat emilim bozukluğunda yapılır. D-xyloz düşük saptanır.  
• Kanda Ig A düzeyleri artar: Çölyak hastalığına özgül bir testtir. 
• Doku biyopsisi: Nedeni bilinmeyen ve Çölyak hastalarda ince bağırsak biyopsisi yapılır ve kesin tanısı konulur. 
• H2 solunum testi: Laktoz eksikliğinde yapılan bir testtir. Laktoz alımından sonra solunumda hidrojen artışı laktaz eksikliği için tanısaldır. 
• Schilling testi: B12 vitamini emilimini  ölçer. Testin 4 adımla yapılır ve B12 vitamin emilim bozuklugu, vitamin eksikliğinin nedenini araştırmada katkıda bulunur. 

Enstrümantal Yöntemler:

• BT taraması. Bu çalışmanın yardımıyla kronik pankreatit, whipple hastalığı ve lenfoma gibi hastalıkları  tespit edebilirsiniz
• İnce bağırsağın endoskopik incelenmesi: Hastanın D-ksiloz ve şiddetli dışkıda yağ pozitif ise yapılır. Bu tanı yöntemi, çölyak hastalığı, Whipple hastalığı, bağırsak lenfanjiektazi ve amiloidozu olan hastalarda bilgilendiricidir. Çalışma sırasında biyopsi alınır.

Malabsorbsiyon Tedavisi

Malabsorbsiyon tedavisinde, belirtilerini ve vücut ağırlığı normalleştirmek ve aynı zamanda nedeni de ortadan kaldırmak önemlidir. 

Bu nedenle, altta yatan hastalığın tedavisi ve bebek ve çocuklarda sıkı bir diyet, protein ve vitamin eksikliğinin, bozulmuş su-elektrolit dengesinin, bağırsak hareketliliğinin düzeltilmesi yapılmalı. 

Altta yatan hastalığı tedavi etmek için antibiyotikler, hormonlar, pankreas enzim preparatları kullanılır.

Hastalara sıkı diyet önerilir ve B vitaminleri, folik ve nikotinik asitler, demir ve kalsiyum reçete edilir. Kalıtsal malabsorbsiyonlu hastalar ömür boyu diyet yapmalılar. 

Ağır durumlarda TPN total parenteral beslenme uygulanır. Bu durumda hastaya kan damardan beslenme solüsyonları verilir.  

Cerrahi Tedavi

Crohn, bağırsak lenfanjiektazi, ülseratif kolit komplikasyonları ve karaciğer hastalıkları olan hastalar için cerrahi müdahaleler yapılır.

Örneğin Crohn hastalığında eger bağırsaklarda tıkanıklık varsa bağırsağın bir parçası cerrahi olarak çıkarılır (rezeksiyon) veya ince bağırsak plastiği (striktüroplasti) yapılır. 

Malabsorbsiyon Tedavi Edilmezse

Eğer zamanında tedavi edilmezse aşağıdaki komplikasyonların gelişmesine ve ölüme yol açabilir:

• Çoklu organ yetmezliği
• İskelet bozuklukları ve kırıkları
• Malign (kötü huylu) tümörler
• Büyük kanama

Malabsorbsiyona Ne İyi Gelir?

Malabsorbsiyonda diyet önerisi neden olan hastalığa bağlıdır. Eğer neden olarak kalıtsal hastalıklar olsa o zaman hastalara sıkı diyet uygulanır. Mesela Çölyak hastaları hayat boyu glutensiz diyet yapmalıdır. Hastalar diyetten un, buğday, yulaf gibi gıdaları çıkarmalıdır. 

Yağsız süzme peynir, hafifçe kurutulmuş buğday ekmeği ve taze meyve suları, yağsız dana eti ve tavuk eti tavsiye edilir.

Günde en az 6 kez yemek önerilir ve küçük porsiyonlu olmalıdır. Yemekler arası en az iki saat olmalıdır. 

Vitamin alımı en üst düzeye çıkarılmalıdır. Folik asit, B ve C vitaminlerinin yeterli miktarlarda bulunduğu gıdaları yenmeli.

Malabsorbsiyona Ne İyi Gelmez?

Vücuda alınan bazı maddeler durumu daha da kötüleştirebilir

• Alkol ve madde kullanımı
• Sigara
• YağlI yiyecekler
• Baharatlı yiyecekler
• Kahve çeşitleri
• her türlü konserve
• Tatlı yiyecekler
• Kalıtsal enzim eksikliğinde süt ürünleri
• Çölyakta gluten içeren ürünler

Malabsorbsiyon İlaçları

Multivitamin eksikliğinin ve mineral eksikliğinin düzeltilmesi

• B12 Vitamini, Siyanocobalamin (B-12)
• Nikotinamid veya nikotinik asit
• Demir ve folik asit preparatları, demir glukonat, ferröz sülfat
• Kalsiyum glukonat

Antibakteriyel tedavi: Crohn, whipple hastalıkları ve bakteriyel aşırı çogalma sendrom tedavisinde kullanılır.

• Tetrasiklin
• Doksisiklin
• Amoksisilin
• Seftriakson
• Meropenem
• Ko-trimaksazol

Hormonal tedavi: Crohn ve Çölyak hastalıklarında iltihap sürecin azalmak için hormonal tedavi kullanılır. Bu amaçla prednizolon kullanılır. 

Choleretic ilaçlar: Malabsorbsiyon sendromunun kronik karaciğer hastalıklarından kaynaklandığı hastalar için reçete edilir.  Bu amaçla ursodeoksikolik asit reçete edilir.

Pankreas enzimleri: Pankreas enzim eksikliğinde kullanılan ilaçlardır:

• Kreon
• Pankreatin
• Pankreoflat

Malabsorbsiyon Ameliyatı

Malabsorbsiyona neden olan Crohn ve karaciğer hastalıklarında ameliyat yapılır. 

• Crohn hastalığında -kısmi bağırsak rezeksiyonu (kesip çıkartma). Tıkanıklığın gelişmesiyle, engellenen alan çıkarılır ve kalan iki uçu dikilir ve bağırsak açıklığını geri kazandırır. Hastanın konservatif tedaviye uygun olmayan bir fistül  varsa  da rezeksiyon uygulanır. Crohn hastalığı olan hastalarda ilerleyici bir bağırsak hastalığı olduğundan, birçoğu yaşamları boyunca tekrarlanan cerrahi müdahalelere ihtiyaç duyacaktır. Crohn hastalığında bağırsağın sağlıklı segmentlerini korumak ve mümkünse rezeksiyon alanını en aza indirmeye çalışılmalı. 
• Kolektomi. Bazı hastalarda, iltihaplanma süreci kalın bağırsakta lokalizedir ve tüm bölümlerini etkiler. Bu gibi durumlarda, bir kolektomi yapılır. Kalın bağırsağın tüm uzunluğu boyunca çıkarılmasıdır. 
• Proktokolektomi. Ağır vakalarda, kalın bağırsağın son kısmı rektum da dahil olmak üzere tüm kolonun çıkarılmasına ihtiyaç vardır. İnce bağırsak içeriğini dışarıya çıkarmak için bir ileostomi uygulanır. İleostomi karın duvarında ince bağırsak segmentine yol açan bir delik oluşturulur.
• Striktüroplasti. Tekrarlayan iltihaplanma, darlıkların oluşumuna yol açar. Bağırsak içerisinin daralması. Striktüroplasti, bağırsak lümeninin mekanik olarak genişletmesi ve rezeksiyon yapmadan ince bağırsak açıklığın koruyacaktır.

Bebeklerde Malabsorbsiyon

Doğumdan itibaren  sulu ishal yaparak malabsorbsiyona neden olan hastalıklar: Mikrovillus inklüzyon hastalığı, inek sütü alerjisi, abetalipoproteinemi, glukoz galaktoz malabsorpsiyon. 

Bebeklerde malabsorbsiyon yapan hastalıkların nedeni çeşitli genetik bozukluklardır. 

• Mikrovillus inklüzyon hastalığı: Doğumdan itibaren sulu ishal gözlenen en şiddetli hastalıktır. İnce bağırsak yapı bozuklugudur ve tek tedavi yöntemi ince barsak naklidir.
• İnek sütü alerjisi: İlk 1 ay içerisinde kusma, ishal, anemi ve yanaklarda egzama  şeklinde başlanan hastalıktır. Tanısı barsak biyopsi ile konulur. Bebekler 2-3 ayda kendiliğinden iyileşirler. 
• Abetalipoproteinemi: Doğumdan itibaren yağ emilim bozukluğu ile karakterize hastalıktır. Bebekler açık renkli ve pis kokulu dışkılama yaparlar. Tedavisinde yüksek dozda A,D,E,K vitaminleri kullanılır. ,
• Glukoz galaktoz malabsorpsiyon: Doğumdan birkaç gün sonra anne sütü alımı sonrasında sulu ishal başlar. Tedavisinde glukoz ve galaktozsuz diyet uygulanır.

Bebeklerde malabsorbsiyona neden olan hastalıklar her türlü sonuçlara getirebilir. İnek sütü alerjisi zamanla kendiliğinden iyileşir ve herhangi sekel bırakmaz. 

Glükoz galaktoz malabsorbsiyonda diyet uygulandıktan sonra  bebeğe negativ etki yapmadan iyileşebilir.

Mikrovillus inklüzyon hastalığında yaşamda kalmak için tek şans ince bağırrsak naklidir. Abetaliproteinemide büyüme geriliği yaparak, çocukluk çağında sinir sisteminini etkiler. 

Günümüzde bu hastalığın spesifik tedavisi yoktur ve sadece belirtiler üzerine yönlenen vitamin tedavisi vardır.

Çocuklarda Malabsorbsiyon

Çocuklarının malabsorbsiyona neden olan hastalıkların çoğu genetik geçişlidir. 

Çocuklarda en sık rastlanan hastalık çölyak hastalığıdır. Bu hastalıkta buğday, arpa, yulaf gibi glutenli gıda emilim bozukluğu vardır.

İshal ilk çıkan belirtidir ve sonrasında büyüme gelişme geriliği, kusma, kemik yapı bozuklukları, ödem, artrit, kalp hastalıkları görülür. Tanısı kanda yüksek miktarda bulunan IgA ve anti-endomisyum antikor düzeyidir. 

Bu hastalığının kesin tanısı ince bağırsak biyopsisi ile konulur. Tedavi ömür boyu glutensiz tedavi uygulamasıdır. Türkiye'de sık görülen hastalıkların birisi kistik fibrozistir. Bu hastalık bir sürü organı etkiler, en başta da pankreası etkiler. 

Bu da malabsorbsiyona neden olur. Belirtileri ise yetersiz büyüme ve yağlı dışkılamadır. Tanısı ter testi ile konur. Kistik fibrozisin geliştirilmiş tedavisi yoktur. Tedavi belirtilerine yöneliktir. 

2 yaş altı çocuklarda karbonhidrat malabsorbsiyonun en sık nedeni Sekonder laktaz eksikliğidir. Sulu ve köpüklü dışkılama vardır. Tanısı H2 solunum testi ile konur. Tedavisinde süt ve süt ürünlerinin diyetten tamamen çıkarılmasıdır.  

Çocuklarda malabsorbsiyona neden olan hastalıklar diyet tedavisi uygulandıktan sonra, herhangi bir sekel bırakmadan iyileşebilirler. 

Malabsorbsiyon için Hangi Doktora Gidilmeli?

Malabsorbsiyon hastalıklarını Dahilye yandalı olarak bilinen Gastroenteroloji doktoru tedavi eder. 

Eğer;

• Sindirim sisteminde bir bozukluk fark edilirse, mesela dışkı kıvamı ve miktarı değişiklikleri,
• Aşırı kilo kaybı varsa 

vakit kaybetmeden doktora başvurulmalı.