Hepatik koma, karaciğer yetmezliğinin en ciddi komplikasyonlarından biridir ve toksinlerin beyin fonksiyonlarını baskılamasıyla ortaya çıkar. Özellikle siroz veya akut karaciğer hasarı olan hastalarda hayati risk taşıyan bu durum, acil müdahale gerektirir.
Hepatik Koma Nedir?
Hepatik ensefalopatinin son evresi olarak kabul edilen hepatik koma, karaciğerin toksinleri (özellikle amonyak) temizleyememesi sonucu beyinde nörolojik hasar oluşmasıdır. Bilinç kaybı, refleks azalması ve solunum depresyonu ile karakterizedir. Sirozlu hastaların %30’unda görülür ve tedavi edilmezse ölüm oranı %80’lere ulaşır.
Tetikleyici Nedenler
- Ajanlar: Gastrointestinal kanama, enfeksiyonlar, böbrek yetmezliği veya elektrolit dengesizlikleri.
- Metabolik Stres: Aşırı protein alımı, kabızlık veya dehidrasyon.
- İlaçlar: Sedatifler, opioidler veya diüretiklerin kontrolsüz kullanımı.
- Vasküler Sorunlar: Portal sistemde bypass oluşumu (spontan şant).
Klinik Belirtiler ve Evreleme
- Evre 1: Konsantrasyon bozukluğu, hafif konfüzyon.
- Evre 2: Uyku hali, davranış değişiklikleri, asteriksis (flapping tremor).
- Evre 3: Derin letarji, belirgin konfüzyon, anlamsız konuşma.
- Evre 4 (Koma): Tepkisizlik, pupiller ışık refleksinde azalma.
Tanı Yöntemleri
- Kan Testleri: Serum amonyak düzeyi (>150 μg/dL kritik), karaciğer fonksiyon testleri.
- Nörolojik Değerlendirme: West-Haven kriterleri ve asteriksis testi.
- Görüntüleme: Beyin MR’da bazal ganglion hiperintensitesi.
- EEG: Tipik triphasic dalgaların varlığı.
Acil Tedavi Protokolleri
- Toksik Maddelerin Temizlenmesi:
- Laktuloz: Bağırsak pH’sını düşürerek amonyak üretimini azaltır (oral/rektal).
- Rifaksimin: Bağırsak florasını düzenleyen antibiyotik.
- Destek Tedavileri:
- IV sıvı desteği ve elektrolit dengesinin sağlanması.
- Mekanik ventilasyon (solunum depresyonunda).
- Alternatif Yöntemler:
- LOLA (L-Ornitin L-Aspartat): Amonyak detoksifikasyonu.
- Plazma değişimi veya MARS diyalizi.
Komplikasyonlar ve Risk Yönetimi
- Serebral Ödem: Kafa içi basınç artışına bağlı herniasyon riski.
- Aspirasyon Pnömonisi: Bilinç kaybı nedeniyle.
- Böbrek Hasarı: Hepatorenal sendrom gelişimi.
Korunma Stratejileri
- Protein alımının 1-1.5 g/kg/gün ile sınırlandırılması.
- Kabızlığı önlemek için lifli beslenme.
- Düzenli laktuloz kullanımı (günde 30-60 ml).
- Enfeksiyonlara karşı proaktif yaklaşım.
Prognoz ve Uzun Dönem Yönetim
Hafif evrelerde tedaviye yanıt %90’ın üzerindedir. Koma evresinde ise:
- 3 Aylık Sağkalım: Karaciğer nakli yapılanlarda %85, yapılmayanlarda %20.
- Nakil Kriterleri: MELD skoru >20 olanlarda acil transplantasyon endikasyonu.
Hasta Takibi
- Aylık nörolojik muayene ve serum amonyak takibi.
- Beslenme danışmanlığı ile protein kısıtlaması.
- Psikiyatrik destek (depresyon ve anksiyete yönetimi).
