Hemolitik Üremik Sendrom

Hemolitik Üremik Sendrom Nedir?

Hemolitik Üremik Sendrom, böbrekteki kılcal damarların hasarına bağlı meydana gelen kanama sonucu hastada anemi (kansızlık), trombositopeni  ve akut (ani) böbrek yetmezliği üçlüsünün bir arada olmasıdır. Trombositopeni (vücuttaki kanamayı sonlandırmayı sağlayan pıhtılaşma hücrelerinin azalması)   genel olarak trombasit sayısının 150 000 altında olmasıdır.

Hemolitik Üremik Sendrom, vücudun fazla atık ve suları filtrelemekle görevli böbreklerimizdeki küçük kan damarlarının bazı sebeplerle hasarlanması veya enfeksiyon kaynaklarıyla iltihaplanması sonucu meydana gelir. Böbrek damarlarında oluşan bu hasar bazen pıhtı oluşumuna sebep olur ve oluşan bu pıhtıların böbrek filtrelerini tıkamasıyla veya böbrek hücrelerinin doğrudan bağışıklık sistemi tarafından hasarlanmasıyla böbrek yetmezliklerine neden olabilir ve ölüm gelişebilir. Her yaşta görülebilen bu hastalık en sık olarak küçük çocuklarda görülür. Tedavi edilmediğinde hayatı tehdit eden bir hal alabilecek iken uygun tedaviler doğru zamanda uygulanırsa çoğu hastada iyileşme tam anlamıyla sağlanır.

Hemolitik Üremik Sendrom tipik ve atipik hemolitik üremik sendrom olmak üzere iki ana alt başlıkta incelenebilir. Bu ayrım yapılırken temel olarak hastalığın altında yatan sebep göz önünde bulundurur.

Tipik hemolitik üremik Sendromlu hastalar, hemolitik üremik sendrom hastalarının neredeyse %90’ını oluştururlar ve bu hastalardaki en sık sebep gastrointestinal sistem (mide ve bağırsaklar) enfeksiyonlarıdır. Tipik sınıftaki hastaların tablosundan kanlı ishale sebep olan Shiga toksin (bir tür zararlı bakteri ürünü) üreten Eschericha Coli (STEC) sorumludur. Bu nedenle tipik hemolitik üremik sendroma diyare (ishal) ilişkili hemolitik üremik sendrom da denilmektedir.

Atipik hemolitik üremik sendromda ise geri kalan yaklaşık %10’luk gruptaki hastalar vardır ve bunlarda Eschericha Coli (STEC) veya enfeksiyon ilişkisi gözlenmemektedir. Bunlar tipik olgulardan çok daha nadir karşımıza çıkmaktadır ve hastalık seyri de tipik hemolitik üremik sendrom hastalarına göre daha ağır ilerlemektedir. Tedavisinde ilk seçenek olarak kullanılan ilaç eculizumabtır. Tekrarlama ihtimali tipik hemolitik üremik sendrom hastalarına göre oldukça yüksektir. 

Hemolitik Üremik Sendrom Belirtileri Nelerdir?

Hemolitik üremik sendrom belirtileri hastalığın tipine, şiddetine ve nedenine göre çeşitli şekillerde karşımıza çıkabilmektedir. Genel olarak baktığımız zaman hemolitik üremik sendrom hastalarının çoğunda sebep tipik hemolitik üremik sendroma neden olan Eschericha Coli bakterisinin toksinleri olduğu için belirtiler daha çok sindirim sistemi enfeksiyona benzer olacak şekildedir:

• Kanlı ishal
• Karın ağrısı
• Şişkinlik
• Kramplar
• Mide bulantısı
• Kusma
• Ateş

Bu belirtiler ağırlıklı olarak tipik hasta grubunda görülen belirtiler iken bazı belirtiler de hem tipik hem atipik hastalarda görülen ortak belirtilerdir. Çünkü her iki alt tipte de böbreklerdeki küçük çaplı damar içlerine kanamalar ve kan hücrelerinde azalmaya bağlı kansızlık, kan damarlarında oluşan pıhtılar ve böbrek hasarı ortak olarak görülür. Bunlara bağlı görülen ortak belirtiler ise şu şekildedir:

• Aşırı yorgunluk
• Halsizlik
• Sinirlilik
• Açıklanamayan morarmalar ve kanamalar
• Nefes darlığı
• Ciltte solukluk
• Yüksek tansiyon
• Nöbetler
• Felç
• İdrarda azalma
• İdrarda kan
• Daha sık bacak ve ayaklarda olmak üzere tüm vücutta ödem
• Baş ağrısı
• Uyku hali

Hemolitik Üremik Sendrom Nedenleri Nelerdir?

Beş yaş altındaki çocuklar, altmış beş yaş üzerindeki yetişkinler ve bağışıklık sistemi güçsüz olanlar ile hemolitik üremik sendroma yatkın hale getiren bazı genetik değişiklikleri taşıyan hastalar hemolitik üremik sendrom için riskli grubu oluşturmaktadırlar. Bunun dışında hemolitik üremik sendroma sebep olabilecek birçok sebep olabilir. Bu sebepleri sıralarsak:

Eschericha Coli: Hemolitik üremik sendromda en sık görülen alt tip, tipik hemolitik üremik sendrom olduğu için sebeplere baktığımız zaman da en sık sebep buna neden olan Eschericha Coli bakterisidir. Eschericha Coli bakterisi normal zamanda sağlıklı insanlarda ve hayvanlarda da bulunabilen bir bakteridir. Yani doğada bulunan Eschericha Coli bakterilerinin çoğu ishale neden olmayan zararsız canlılar iken bazı tipleri ishale neden olur ve bazı toksinler salgılar. Bu toksinler arasından Shiga toksin dediğimiz maddeyi üreten Eschericha Coli tiplerine Shiga toksin üreten Eschericha Coli yani kısaca STEC denilmektedir. Üretilen bu Shiga toksin kana geçebilir ve böbreklere gelerek bu hastalığa sebep olabilir. En sık da dışkıyla temas eden hayvan etlerinin yenilmesiyle bulaştığı düşünülmektedir. Bunun dışında bu hayvan dışkılarıyla kirlenmiş sularda yüzmek ve aile arası bulaş da risk faktörlerindendir. Çocuklarda özellikle tam pişmemiş hamburger köftelerinden bulaş sık karşılaşılan bir durumdur.

Diğer enfeksiyonlar:HIV virüsü, grip virüsleri, Shigella dysenteria tip 1, pnömokok gibi diğer enfeksiyon kaynakları da hemolitik üremik sendroma neden olabilir. 

İlaçlar: kemoterapi ilaçları, doğum kontrol hapları, bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlardan bazıları, organ naklinden sonra kullanılan bazı ilaçlar, Kinin, Mitomisin C, Tiklopidin, klopidogrel, Kalsinörin antagonistleri gibi ilaçlar da hemolitik üremik sendroma neden olduğu düşünülen ilaçlardan bazılarıdır.

Hamilelik

HELLP Sendromu: (hemolysis, elevated liver enzmymes, low platelet) HELLP sendromu hemoliz (kırmızı kan hücrelerinin yıkımı), artmış karaciğer enzimleri (vücuttaki toksinlerin işlenip atılmasıyla görevli karaciğer enzimleri arttığı zaman vücuttaki toksin dengesi bozulur ve vücuda toksin maddeler yayılır) ve düşük trombosit sayısını ifade etmektedir. 

Diğer hastalıklar: kanser, otoimmün hastalıklar (bağışıklık sisteminin vücudun kendi hücrelerine verdiği yanıtlarla meydana gelen hastalıklar)

Kobalamin metabolizma bozukluklarına bağlı HÜS: Kobalamin (B12 vitamini) karaciğer, böbrek gibi bazı organlarda depolanan bir vitamin türüdür. Hemolitik üremik sendromun daha seyrek görülen çeşitlerinden biri intasellüler (hücre içi) kobalamin metabolizmasına bağlı olarak meydana gelir. Bu metabolizma bozukluklarından en sık kobalamin C bozukluğu görülür. En ciddi seyir gösteren formu erken yaşlarda başlayıp belirti veren formudur. Büyüme ve gelişme geriliği, kusma, konvulziyon, pansitopeni, hemoliz, hipogamaglobulinemi, hipotoni, hidrosefali, asidoz, gastrik kanama, hipoproteinemi, ödem, hipertansiyon ve böbrek yetmezliği gibi belirtileri olabilir.

Bunlar dışında aynı zamanda daha sık olarak atipik hemolitik üremik sendromda karşımıza çıkan bazı altta yatan genetik problemler de vardır. Bu genetik mutasyonları taşıyan bireylerde hemolitik üremik sendromun diğer nedenleri olan enfeksiyon, ilaçlar ve gebelik gibi durumlar hastalığın tetiklenmesine neden olup hemolitik üremik sendroma yol açabilir. Ancak genetik olarak etkilenmiş tüm kişilerde hastalığın ortaya çıkması kesin değildir. 

Hemolitik Üremik Sendrom Teşhisi

Ani gelişen böbrek yetmezliklerinde, özellikle de çocuk hastalarda hemolitik üremik sendrom mutlaka akla getirilmelidir. Hemolitik üremik sendromun klasik üçlüsü olan mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve böbrek yetmezliği bulguları yapılan fizik muayene, alınan öykü ve uygulanan testlerle doğrulanıp tanı konulur. 

• Fizik  muayene: halsizlik, su kaybı, ödem, peteşi (derideki kırmızı, mor küçük noktalar), hepatosplenomegali (karaciğer ve dalak büyümesi) yapılan muayenede karşılaşılabilecek bulgulardır.
• Kan testleri: Yapılan tam kan sayımlarında anemi ve trombositopeni olup olmadığı doğrulanmak istenir. Bunun için hemoglobin ve eritrosit (kırmızı kan hücresi) ile trombosit sayıları incelenebilir. Aynı zamanda bir diğer bulgu olan böbrek yetmezliğini değerlendirmek için kandan böbrek fonksiyon testleri ile üre ve kreatin değerlerine bakılır.
• İdrar testleri: idrarda bakılan protein ve kan böbreklerin etkilenip etkilenmediğini anlamaya fayda sağlayabilir. Aynı zamanda enfeksiyon kaynağı da araştırılabilir.
• Dışkı örnekleri: Dışkıdan yapılan test ile hemolitik üremik sendroma neden olan E.Coli gibi bakteriler araştırılır. Aynı zamanda dışkıdaki kan da nedenin anlaşılması için önemli bir yer tutmaktadır.
• Gebelik testi: Başvuran kadın hastalarda sebep gebelik olabileceğinden mutlaka gebelik testi her kadın hastaya uygulanmalıdır.

Hemolitik Üremik Sendrom Tedavisi

Hemolitik üremik sendroma sebep olabilecek birçok neden varken uygulanan tedaviler hemen birçok hastada ortak olabilecek tedavilerdir. Teşhis edildiğinde hastanede gözlem altında, şiddetli olgularda yoğun bakım şartlarında tedavi gerektiren bir hastalıktır. Tedavi edildiği süre içinde mutlaka hastanın sonlumu, tansiyonu ve idrarı yakından gözlenmelidir. Uygun ve zamanında yapılan tedavilerle tam iyileşme sağlanabilirken tedavi edilmediğinde ölümcül olabileceği için çok dikkatli olmak gerekir.

• Destek tedavisi: Hastanın sıvı durumuna, idrar ve kan tahlillerindeki elektrolit durumlarına göre uygun sıvı tedavisi uygulanmaya başlanmalıdır. Bu tedavide görevini yerine getiremeyen böbreğin yerine vücuda uygun sıvı ve elektrolitler verilmeye çalışılır. Bu elektrolitler vücudun ihtiyaç duyduğu kalsiyum, magnezyum, potasyum gibi minarelerdir. Ağır sindirim sistemi sorunları varsa damardan beslenme desteği verilebilir.
• Kan nakilleri: Aktif kanaması olan hastalarda ya da cerrahi bir işlem uygulanacak olanlara trombosit süspansiyonu yapılabilir. Onun dışında her hastaya trombosit desteği vermeye gerek yoktur, sadece ihtiyaç olduğu düşünülen hastalarda buna başvurulmalıdır. Hemoglobin değerleri düşen hastalara ise eritrosit desteği sağlanabilir. Verilen eritrosit (kırmızı kan hücresi) ve trombosit desteklerinden sonra bu eksikliklerin sebep olduğu kolay morarma, kanama, yorgunluk, nefes darlığı, solukluk gibi problemleriniz de ortadan kalkacaktır. 
• Antibiyotik: Rutin olarak antibiyotik kullanımı önerilmez. Ancak enfeksiyon kaynaklı bazı olgularda, örneğin Pnömokok kaynaklı hemolitik üremik sendromlu hastalarda uygulanabileceği düşünülmekte. 
• Beta bloker – kalsiyum kanal blokeri: Hipertansiyonu olan hastalara verilebilir. Bu sayede böbreklerdeki hasarın ilerlemesi de yavaşlatılmış olur.
• Eculizumab: Bu tedavi atipik hemolitik üremik sendrom tedavisinde ilk seçenek tedavilerden biridir. 
• Plazmaferez: Kan plazmanızın sağlıklı bir vericinin kan plazması ile değiştirilmesine plazmaferez denilir. Plazma kandaki hücreleri destekleyen sıvıdır. Kanınızda eksik olan kırmızı kan hücreleri ve trombositler böylece yerine konulmuş olur. Tipik hemolitik üremik sendromlu hastalarda uygulanması tartışmalı iken atipik hastalarda etkisi kanıtlanmıştır ve eksik kompleman sistemini yerine koyduğu düşünülmektedir.
• Diyaliz: Diyaliz ilk tedavi aşamasındaki böbreklerin fonksiyonlarını tekrar geri kazanmasına kadar geçen sürede geçici olarak uygulanan bir tedavi yöntemidir. Bazen şiddetli böbrek hasarı olan hastalara daha uzun süreli uygulanması gerekebilir. Böbreklerin kanın atıklarından temizlenip filtrelenmesi görevini geçici olarak üstlenir.
• Böbrek nakli: Tüm tedavilere rağmen ciddi böbrek hasarı oluşan veya tedavisiz kalıp geç fark edilen hastalardan bazıları sonunda böbrek nakli yaptırmak zorunda kalabilmektedir. Böbreklerin fonksiyonlarını yapamadığı durumlarda nakledilen yeni böbrekler sayesinde uzun süreli iyileşme sağlanabilir. Daire ilişkili hemolitik üremik sendromlu hastalarda nakil başarı ile yapılırken atipik hemolitik üremik sendrom hastalarında nakil sonrası hastalığı tekrarlama ihtimali %50’lere kadar varabilmektedir.

Hemolitik Üremik Sendrom Tedavi Edilmezse

Hemolitik üremik sendrom, tedavi edilmediği zaman çok ciddi sonuçlar doğurabilecek iken erken dönemde teşhis edilip doğru tedavi edildiği zaman ise tam anlamıyla iyileşme sağlanması mümkündür. Tedavi edilmediği zaman hayatı tehdit edebilecek tehlikeli yan etkilere yol açabilir. Bu yan etkileri şu şekilde sıralayabiliriz:

• Akut (ani) veya kronik (zaman içinde gelişip ilerleyen) böbrek yetmezlikleri
• Metabolik asidoz: böbreklerden atılması gereken asitlerin atılmaması veya fazla miktarda bikarbonat iyonunun vücutta birikimi ile karakterize durumdur.
• Hiperkalemi: vücutta fazladan potasyum iyonu birikmesidir. Bu da böbreklerden kaynaklanan sorunlara bağlı olarak ortaya çıkabilir.
• Hipervolemi: Vücutta su ve sıvının fazla birikimi. Hemolitik üremik sendromun böbrek tutulumundan kaynaklanır.
• Pulmoner ödem
• Kalp yetmezliği
• Merkezi sinir sistemi bozuklukları
• Kortikal körlük: beyindeki görmeden sorumlu duyu alanının hasarı sonucu normal olan görüntünün bir anda kısmen ya da tamamen bozulmasıdır.
• Koma
• Yüksek tansiyon
• Diğer kalp sorunları
• Felç ve nöbetler
• Kanamaya neden olan pıhtılaşma sorunları
• Bağırsak sorunları
• Pankreatit (pankreas enfeksiyonu) gibi pankreas sorunları
• Safra kesesi problemleri
• Ölüm 

Hemolitik Üremik Sendroma Ne İyi Gelir?

• Yemeklerden önce, tuvaletten sonra ellerinizi mutlaka yıkayın.
• Yiyecekleri hazırlayacağınız zeminleri temiz tutmaya çalışın.
• Meyve ve sebzeleri iyice yıkayın. 
• Etleri oda sıcaklığında bekletmeyin.
• Etleri dışarıda çözdürmek yerine buzdolabında veya mikrodalgada çözdürün.
• Eti tam pişecek yüksek sıcaklıklarda pişirmeye özen gösterin. Pişmiş eti daha önce çiğ et koyduğunuz kirli tabaklara koymayın.
• Pastörize edilmiş sütleri kullanın.
• Temiz sularda yüzün, ishal rahatsızlığınız olduğu dönemlerde yüzmekten kaçının.

Hemolitik Üremik Sendroma Ne İyi Gelmez?

• Hijyen kurallarına dikkat etmemek hemolitik üremik sendrom için en tehlikeli risk faktörüdür.
• Ellerin kirli olması ve bu ellerle yiyeceklere dokunulması ve tüketilmesi riskinizi arttırır.
• Temiz yıkanmayan meyve sebzelerden bulaşan bakteriler hemolitik üremik sendroma neden olabilir.
• Dışarıda uzun süre bekleyen etler
• Tam pişmemiş etler
• Pastörize edilmemiş süt 

Hemolitik Üremik Sendrom İlaçları

Eculizumab: C5‘i hedefleyen ilk hümanize monoklonal antikordur. Hipertansiyon, venöz skleroz, peritonit, asemptomatik bakteriüri, influenza gibi yan etkileri bulunmaktadır. Aynı zamanda bu tedaviyi alacak olan hastaların iki hafta öncesinde Neisseria enfeksiyonuna karşı aşılanmalıdır.

Antibiyotikler: Hemolitik üremik sendrom hastalarına rutin olarak antibiyotik başlanmaz çünkü kullanılan antibiyotikler enfeksiyon kaynağı olabilen bakterileri öldürerek açığa daha fazla toksin çıkmasına sebep olabilir ve hastanın durumunu kötüleştirir. Sepsis (enfeksiyon kaynağı bakterilerin kana karışması ve vücudun savunma yapmaya çalışması sonucu) ve Streptococcus pneumoniae (bir bakteri türü) ilişkili hastalarda geniş spektrumlu antibiyotikler başlanabilir.

Hipertansiyon varsa: Beta bloker, kalsiyumkanal blokeri kullanılabilir, fakat ACE inhibitörü ve ARB kullanımı böbrekteki kanlanmayı azaltabileceğinden tehlikeli olabilir. Hemolitik üremik sendrom nedenli ile böbrek hasarı başlamış ise kan basıncını azaltmaya yönelik ilaçlar böbrek hasarını azaltıp engellemeyi sağlayabilir.

İmmünosupresif tedaviler: Plazmafereze yanıtsız hastalarda immunosupresif tedaviye denenebilir. İmmunosupresif tedavi siklofosfamid veya vinkristin (2 mg İV/hafta 2-14 hafta) seklinde uygulanabilir. Siklosporin tedavisi diğer tedavilere yanıt alınamayan olgularda uygulanabilecek bir diğer seçenektir.

Rituximab: Tekrarlayıcı hasta gruplarında kullanılabilecek bir ilaçtır.

Hemolitik Üremik Sendrom Ameliyatı

Hemolitik üremik sendromda tek ameliyat şekli böbrek naklidir. Eğer hemolitik üremik sendrom enfeksiyon ilişkili ise böbrek nakli son dönemde diğer tedavi ve diyalizlere yanıt vermeyen hastalarda düşünülebilir. Ancak atipik hemolitik üremik sendrom hastalarında böbrek nakli sonrası bile hastalığın tekrar etme riski çok yüksek olarak değerlendirilen hastalarda böbrek nakli yapılması önerilmemektedir. Genel olarak kadavradan böbrek nakilleri uygun görünse de canlıdan yapılan nakillere de nadiren izin verilir.

Hamilelikte Hemolitik Üremik Sendrom

Gebeliğin kendisi çoğu zaman anne vücudunda artan kanlanma ve bunun gibi sebeplere bağlı olarak trombositopeniye yol açabilmektedir. Gebelikte meydana gelen trombositopeniler çoğu zaman bağışıklık sistemi sorunlarına dayanmaktadır. Bu sorun gebelerde en sık son üç aylık dönemde karşımıza çıkar. Meydana gelen bu trombositopeni ilerler ve hemolitik üremik sendroma yol açabilir. Gebeliğin ortaya çıkardığı bu trombositopenilerde hemolitik üremik sendrom ile diğer bazı trombositopeni ile ilerleyen hastalıkların ayrımının yapılması gerekmektedir. Hemolitik üremik sendromda daha çok renal (böbreğe ait) bulgular yaygındır.

Bu şüphelerle gelen her hastaya gebelik testi yapılıp hastanın gebeliği dışlanmalıdır. Çünkü gebeliğin kendisi bu trombositopenilere neden olup altta yatan sebep olabilir.

Çocuklarda ve Bebeklerde Hemolitik Üremik Sendrom

Çocuklarda hemolitik üremik sendromun altta yatan nedeni en sık olarak Escherichia Coli (E. coli) enfeksiyonlarıdır, genellikle bu enfeksiyonun ardından 5-10 gün içinde başlayıp beş yaş altında akut böbrek yetmezliğinin en sık sebebidir. Hemolitik üremik sendrom en sık 4 yaş altında görülüp çocuk yaş gruplarında erişkinlere oranla daha yaygın görülür.

Akut böbrek yetmezliği ile gelen çocuk ve bebek hastalarda hemolitik üremik sendrom mutlaka akla getirilmeli ve yapılan testlerle doğrulanmalıdır.

Hemolitik Üremik Sendrom için Hangi Doktora Gidilir?

Hastanelerin nefroloji (böbrek hastalıkları) bölümü, çocuk hastalıkları bölümü (pediatri) ve çocuk nefrolojisi bölümleri hemolitik üremik sendromdan şüphelendiğinizde başvurmanız gereken bölümlerdir.

Kanlı ishaliniz varsa, aşırı yorgunsanız, belli bir sebebi yokken kanamalarınız varsa, açıklanamayan morarmalar varsa, idrar çıkışınız azalmışsa, uzun süre hiç idrara çıkmamışsanız acilen doktorunuza başvurmanız gerekir.