Eozinofil Yüksekliği

Enfeksiyon, alerji gibi durumlarda kanın beyaz kan hücrelerinden olan Eozinofilin Yükselmesi; altta yatan nedene göre uygun tedavi seçilerek tedavi edilmektedir.

Eozinofil Yüksekliği Nedir?

Eozinofiller kanın beyaz kan hücrelerindendir ve vücutta bağışıklık sisteminde aktif rol oynayan bileşenlerdir. Eozinofiller; enfeksiyon, alerji gibi bağışıklığı ateşleyen durumlarda artış gösterebilir.

Kullanılan bazı ilaçlar da eozinofillerin yükselmesine neden olabilir. Eozinofiller, bağışıklık sisteminin aktif çalıştığı otoimmün hastalıklarda da artış gösterebilirler. Eozinofil yüksekliği, tam kan sayımı ile saptanır. Hastada, altta yatan hastalığa göre çok değişken belirtiler ortaya koyar.

Eozinofiller kanda ortalama %3-5 civarında bulunur. Miktar olarak 1 mikrolitre kanda 350-500 arasındadır. Bu değerler, yaşlılık, hamilelik, kullanılan ilaçlar, hastalık gibi durumlarda değişkenlik gösterir. 

Mikrolitre kanda 1500 civarı bulunan eozinofil yüksekliği hafif, 1500-5000 arası orta, 5000 ve üzeri miktarlar ağır eozinofili yüksekliği olarak ayrılabilir. 

Eozinofiller kanda 1-2 gün bulunduktan sonra dokulara yerleşirler ve yaklaşık 4 hafta ömürleri vardır. Eozinofil yüksekliği, dokularda da eozinofil birikimlerine neden olacağı için doku hasarına neden olabilir.

Eozinofil Yüksekliği Belirtileri Nelerdir?

Kanda eozinofil sayılarındaki artış, alerji, enfeksiyonlar, kronik hastalık, bazı kanser türleri, bazı ilaç kullanımında yan etki olarak ortaya çıkabilir. Eozinofil yüksekliği, altta yatan nedene göre değişken belirtilerle kendini belli eder. 

Enfeksiyon kaynaklı eozinofil yüksekliğinde; ateş, halsizlik, iştahsızlıkenfeksiyon odağına göre boğaz ağrısı, öksürük olabileceği gibi idrar yaparken yanma, ağrılı idrar gibi farklı semptomlar da ortaya koyabilir.

Deri hastalıklarında da eozinofil yüksekliği görülür. Hastada dermatit gibi kaşıntılı döküntülü deri şikayetleri olabilir. Egzama, sedef hastalığı gibi dökünütlü, kaşıntılı, bazen renk değişikliği gösterebilen deri hastalıklarının da belirtileri görülebilir.

Eozinofil yüksekliği, alerjik reaksiyonlara cevap olarak vücudun verdiği yanıttır. Vücudun yabancı madde olarak gördüğü antijenlere karşı eozinofiller fizyolojik olarak yükselir. 

Alerji durumlarında, bilinmeyen, daha önce hiç tüketilmeyen bir besinin tüketimi sonrası veya böcek ısırığı, yabancı otlarla temas gibi hastanın henüz farkında olmadığı alerjik bileşenlere cevap olarak yükselir

Eozinofiller, üretildikten sonra kana verilir ve kanda 1-2 gün gezindikten sonra dokularda 4 haftalık bir yerleşim gösterirler. Dokulardaki ömrünü tamamladıktan sonra parçalanırlar ve yerlerine yeni eozinofiller geçerek sirkülasyon devam etmiş olur. 

Kronik eozinofil yüksekliğinde dokularda eozinofil birikimi de artacağından bir süre sonra dokularda yıpranma/harabiyet görülebilir.

Doku harabiyeti deride, akciğerlerde, kalpte ve sindirim sistemi organlarında olabilir. Dokularda eozinofil birikimi, otoimmüniteyi yani öz yıkımı tetikler ve bu dokularda inflamasyon süreci başlar. 

İnflamasyon olan doku odağına göre, solunum sıkıntısı, çarpıntı, kalp yetmezliği, trombüs oluşumu, akciğer enflamasyonu, mide ağrıları, sindirim güçlüğü, sinir sistemi tutulumuna bağlı nörolojik semptomlar gibi oldukça değişken çeşitli belirtiler ile kendini gösterebilir.

Sindirim organlarındaki harabiyet, kişide yediğini istifra etme, midenin besin kabul etmemesi, iştahsızlık, az yeme, kilo alamama gibi şikayetlere yol açar. 

Eozinofilik mide inflamasyonu, genetik olabileceği gibi çevresel faktörler sonucu da görülebilir, başka bir nedenden kaynaklı eozinofil yüksekliği sonucunda da görülebilir. 

Özellikle çocuklarda kilo alamama, büyüyememe gibi sorunların kaynağı çözülemiyorsa eozinofilik gastrit (mide enflamasyonu) düşünülmelidir.

Eozinofil Yüksekliği Nedenleri Nelerdir?

Beyaz kan hücrelerinden olan eozinofiller bazı durumlarda fizyolojik olarak artış gösterir. Alerjik reaksiyonlar, enfeksiyonlar, özellikle paraziter enfeksiyonlarda belirgin artış görülür. Bazı deri hastalıklarında da artabilir. 

  • Alerji: Vücuda giren yabancı maddelere karşı bağışıklık sistemi aktive olur ve beyaz kan hücrelerinde artış gözlenir. Bahar alerjisi, arı alerjisi, ilaca karşı gelişen alerji durumlarında eozinofil yüksekliği saptanır. Eozinofilik özofajit (yemek borusu inflamasyonu) ve Eozinofilik gastrit (mide inflamasyonu), alerjen besinlerin tüketimi ile görülen rahatsızlıklardır. Dokularda eozinofil birikimi söz konusudur. Alerjen besin alımının yanında, kronik eozinofil yüksekliği sonucunda da görülebilir. Eozinofillerin dokuda birikmesiyle dokularda inflamasyon ile birlikte yıkım başlar.
  • Deri hastalıkları: Bazı otoimmün deri hastalıklarında, bağışıklığın aktif çalışmasından dolayı eozinofil düzeylerinde artma gözlenebilir. Egzama, sedef hastalığı, dermatit gibi otoimmün hastalıklarda eozinofil yüksekliği görülür.
  • Enfeksiyonlar: Vücutta özellikle parazit kaynaklı enfeksiyonlarda eozinofillerde belirgin artış görülür. Askariyazis, doku trişinozu, tenya, larva migrans, şistozoma gibi parazitlerin neden olduğu enfeksiyonlarda eozinofillerin kandaki miktarı yükselir. parazit enfeksiyonları dışında bakteriyel enfeksiyonların iyileşme döneminde eozinofil miktarında artış olabilir. Kronik bakteri enfeksiyonlarında miktarı yüksektir. Klamidya pnömonisi, kızılın ileri evresi, toksik şok sendromu gibi durumlarda da eozinofil miktarında yükseklik saptanır.
  • Eozinofilik lösemiKemik iliğinde kan hücrelerinin anormal hızda ve sayıda, sağlıksız bir şekilde çoğalması ve yayılması olarak tanımlanan, üretilen hücrelerin işlevsiz olduğu lösemi tablosudur. Diğer lösemilerden farkı, eozinofil serilerinde üretim hızlanmış, diğer kemik iliği kanserleri sınıfından herhangi birine uymayan, eozinofillerin belirgin olarak yükseldiği kemik iliği hastalığıdır.
  • Kanser: Kemik iliği kanserlerinde ve bazı yumuşak doku kanserlerinde eozinofil sayısı artar.
  • İlaç kullanımı: Bazı ilaçlar, doğrudan eozinofil serilerinde artışa neden olurken bazıları vücutta etkileşime girerek eozinofil yüksekliğine neden olurlar. İkili veya çoklu ilaç kullanımında birlikte kullanılan ilaçlar da etkileşime girebilir ve eozinofillerde yüksekliğe neden olur. Hastada bu ihtimali dışlamak veya kaynağın ilaç olduğunu saptamak için hastanın kullandığı ilaçları doktoruyla paylaşması gerekir.

Eozinofil Yüksekliği Teşhisi

Eozinofil yüksekliği tam kan sayımıyla saptanır. Hastada görülen şikayetlere yönelik uygun testler ile eozinofil yüksekliğinin altta yatan nedeni araştırılır.

  • Hastanın öyküsü: Hastadan alınan öykü ile, şikayetlerin ne zaman başladığı, hangi durumlarda artma veya azalma gösterdiği, kullandığı ilaçlar, geçirdiği hastalıklar, mevcut hastalık, aile öyküsü, en son nerede bulunduğu ve ne tükettiği, alerji öyküsü sorgulanmalıdır.
  • Fizik muayene: Hastanın şikayetlerine göre fizik muayene çok değişkendir. Alerjik durumlarda ve deri hastalıklarında cilt bulgularına bakılır, yine alerjik durumlarda boğaz incelemesi yapılabilir. Enfeksiyon şüphesi var ise ona uygun incelemeler yapılır.
  • Kan analizi: Hastadan alınan kan, biyokimya laboratuvarına gönderilir. Kan sayımı yapılır, yani kan hücrelerinin birim hacimde ne kadar olduğuna bakılır ve yükseklik veya düşüklük saptanır. Eşlik eden diğer kan hücre sayılarındaki anormallikler de saptanır.
  • İdrar analizi: Çeşitli böbrek hastalıklarında da eozinofil yüksekliği görülür ve hastalığı araştırmak için idrar analizi yapılır. İdrarda protein kaçağı olup olmadığına, kan çıkışına, idrar miktarına ve içeriğine bakılarak böbrekler hakkında yorum yapılır.
  • Kültür: Enfeksiyon kaynaklı durumlardan şüphelenildiği takdirde kültür yapılarak etken bakterinin/parazitin gösterilmesi ile tanı konulabilir. Enfeksiyon odağının yerine göre çeşitli örnekler alınabilir. İdrar kültürü, kan kültürü, balgam kültürü, akciğer sıvısının kültürü gibi çeşitli odaklara yönelik kültürler yapılabilir.
  • Endoskopi/ kolonoskopi: Mide, yemek borusu, ince bağırsak gibi eozinofillerin istila ettiği dokuları inceleme amacıyla bu yönteme başvurulabilir. Biyopsi alınabilir. Patoloji laboratuvarında incelenen biyopsi materyalinde dokulara giriş yapmış eozinofillerin görülmesi ile tanı konulabilir.
  • Böbrek fonksiyon testleri: Böbreklerdeki hasarın derecesini saptamak amacıyla bu testlere başvurulur.
  • Nörolojik muayene: Eozinofil yüksekliğinin dokulardaki hasarını saptamak amacıyla, sinir sitemi dokularının tutulduğu hastalarda nörolojik muayene yapılır. Hastadaki nörolojik belirtiler ve muayene sonucunda hasarın derecesi tespit edilir.
  • EKO ve EKG: Kalbi işaret eden belirtilerin ışığında kalp dokusundaki hasarı ölçmek ve tespit etmek amacıyla EKO ve EKG çekilir.
  • Kemik iliği biyopsisi: Kemiklerin iç kısımlarında bulunan kemik iliğinden örnek alınır. Eozinofil yüksekliğinin kemik iliğindeki seri hücrelerde anormal üretim hızı kaynaklı olabileceği ihtimaline karşın yapılır. Lösemi ihtimali de taşıyan hastalarda bu yöntem ile tanıya gidilebilir.
  • Röntgen: Eozinofil yüksekliğinin neden olduğu doku hasarını tespit etmek amacıyla akciğerlerde harabiyet şüphelenilen durumlarda akciğer grafisi yapılır. Dokulardaki harabiyetin şiddeti ölçülebilir.
  • Ultrason: Kanser/tümör gibi durumlarda kitlenin yerine göre ultrason ile görüntüleme tercih edilebilir. Karın bölgesinin kitlelerinde ultrasonografi tanıda yardımcıdır.
  • BT: Kanser/tümör şüphesi var ise bilgisayarlı tomografi yöntemi ile görüntüleme alınır ve inceleme yapılır.
  • MRI: Manyetik rezonans yöntemi ile tümör gibi kitleden şüphelenildiği durumlarda görüntüleme elde edilir ve incelenir, diğer bulgular eşliğinde tanıya gidilir.

Hipereozinofilik Sendrom Nedir?

Eozinofillerin kanda ortalama miktarı 1 mikrolitre kanda 350-550 arasıdır. Bu aralık kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir. Gebelikte artma/azalma görülebilir. 

Yaşlılarda kullanılan ilaca, var olan hastalığa göre farklı aralıklarda bulunabilir. Eozinofil sayısının 1 mikrolitre kanda 1500 üzerinde olması eozinofil yüksekliği olarak tanımlanır. 

Eozinofil yüksekliği, kanser, alerji, kronik hastalık, ilaç kullanımı, deri hastalıkları gibi çeşitli durumlarda artış gösterir.  Tedavisi, altta yatan hastalığı veya nedeni saptayıp ona yönelik hastaya uygun şekilde tedavi yöntemini belirlemek ve uygulamaktır.

Hipereozzinofilik sendromda eozinofil sayısı 1 mikrolitre kanda 1500’ün üzerindedir. Bu sendromun, diğer eozinofil yüksekliği grubundan farkı altta yatan etmenin saptanamamasıdır. 

Eozinıofil yüksekliğinin nedeni belli değildir. Bu durum hipereozinofilik sendrom olarak adlandırılır. Diğer gruba göre tedavisi biraz daha zordur. Sebep bilinmediğinden dolayı doğru ilacı seçmek ilk seferde mümkün olmayabilir. 

Doku harabiyetine neden olan bu sendromda, eozinofil sayılarının kontrol altında tutulması amaçlanır.

Hipereozinofilik sendromda, kontrol altına alınmayan durumlarda kötü gidişat izlenir. Organ ve doku hasarının şiddeti ile gidişat ters orantılıdır. Doku hasarı ne kadar fazla ise hastalığın gidişatı ağırdır.

Eozinofil Yüksekliği Tedavisi

Eozinofil yüksekliği kan analizinde saptandıktan sonra hastada eşlik eden belirti ve şikayetlere göre tanısı yapılır. Varsa doku harabiyetinin şiddeti saptanır. 

Hastanın yaşına, hastalıklarına, geçirdiği hastalıklara göre en uygun tedavi yöntemi belirlenir. Eozinofil yüksekliği tedavisinde altta yatan hastalık tedavi edilmelidir. altta yatan etken kaldırıldıktan sonra eozinofil sayıları bir süre sonra normal seviyeye döner.

Hipereozinofilik sendromda eozinofil sayılarını düşürecek ve eozinofillerin dokuları istila ederek harabiyetini önlemek amacıyla çeşitli ilaçlar uygulanır. 

Kortikosteroidler, immün baskılayıcı ajanlar, kemoterapi ilaçları, interferon alfa ajanlar verilir.

Eozinofil Yüksekliği İlaçları

Eozinofil yüksekliğine neden olan hastalık ne ise hastalığa yönelik ve hastaya en uygun olan ilaç seçimi yapılmalıdır.

Bakteriyel enfeksiyonlarda antibiyotik kullanımına yer verilir. Bazı enfeksiyonların iyileşme aşamasında da eozinofil yüksekliği görülebilir, bu durumlarda müdahale edilmez, hastalığın düzelmesinden sonra eozinofil sayısı normale döner. 

Parazitik enfeksiyonlarda da eozinofiller yükselir. kaynağın parazitler olduğu saptanmasıyla parazite yönelik ilaç seçimi yapılır. 

Larva migrans, trişinoz gibi parazit enfeksiyonlarında albendazol, tenyada niklozamit, askariyazis levamizol, kıl kurdunda mebendazol gibi ilaç seçimleri uygun doz ve sıklıkta verilebilir.

Deri hastalıklarında, otoimmüniteyi baskılamak esas amaçtır. Egzema, sedef hastalığı gibi hastalıklarda kortikosteroid, kalsipotriol gibi ilaçlar tercih edilir.

Malignite yani kanser varlığında kanserin derecesine, cinsine ve hastanın özelliklerine göre radyoterapi, kemoterapi düzenlenir. Uygun kemoterapötik ilaçlarla tedavi başlanır.

Hipereozinofilik sendromda, altta yatan etken belirsizdir. Bu nedenle amaç eozinofillerin dokulara verdiği zararı minimuma indirmek/durdurmaktır. 

Kortikosteroidler, inflamasyonu baskılamada en önemli ajanlardandır ve bu hastalara kortikosteroid reçete edilir. İnterferon alfa da hipereozinofilik sendromda kullanılabilecek ilaçlar arasındadır. 

Kortikosteroidlere cevap alınamayan durumlarda sitotoksik ilaçlardan kladribin denenebilir. Siklosporin de dirençli durumlarda tercih edilebilir. Dirençli olgularda monoklonal antikor grubu ilaçlar da denenebilir. 

Yüksek doz imatinib ile sendrom kontrol altına alınabilir. Mepolizumab ve alemtuzumab da tercih edilebilecek antikorlardandır. Bu ilaçlar kontrolü sağlamada oldukça etkilidirler, eozinofil sayılarını düşürür. Fakat ilacın bırakılması durumunda eozinofiller yeniden yüksek sayıya ulaşırlar.

Eozinofil Yüksekliği Tedavi Edilmezse

Eozinofil yüksekliği, alerjen bir maddeye karşı ortaya çıkabileceği gibi kronik bir hastalık veya kanser sonucunda da ortaya çıkabilir. 

Eozinofillerin kanda yüksekliği, dokularda da yüksek olmasına neden olur ve doku harabiyetinin ilk aşaması olan doku birikimi gerçekleşmiş olur. 

Eozinofiller fazla sayıda olduğu zaman dokularda inflamasyon başlatırlar. İnflamasyon doku yıkımına yol açar ve sonuç olarak doku harabiyetinin ortaya çıkardığı çeşitli hastalıklar meydana gelir. 

Tutulan dokuya göre değişken hastalıklar görülür. Dokunun tipi, konumu, bulunduğu organ ne olursa olsun sonuç olarak yıkımı başlayan doku bir süre sonra ölür ve organ yetmezliği durumları görülebilir. 

Organ yetmezliği gelişimi, organın direncine ve hayati açıdan önemine göre değişen zamanlarda meydana gelebilir ve değişen zaman diliminde sistem yetmezliği sonucu ölüme yol açabilir. 

Sindirim sistemi tutulumu kalp tutulumuna göre daha az tehlikelidir ve daha geç ölüme neden olsa da sonuç olarak organizma bütünlüğünü, işlevlerini bozduğu için her dokuda meydana gelen yıkım hayati tehlike taşır. 

Hastaların şikayetlerini dikkate almaları ve en yakın bir uzman hekime başvurmaları gerekmektedir.

Çocuklarda Eozinofil Yüksekliği

Çocuklarda eozinofil yüksekliği, yetişkinlerde olduğu gibi birçok nedenden kaynaklanabilir. Belirtilere yönelik incelemelerde ve kan sayımı ile eozinofil yüksekliği saptanır ve neden olan hastalığa yönelik uygun ilaç seçimi ile tedavi edilir. 

Çocuklarda eozinofil yüksekliği kendini doku harabiyetinin neden olduğu belirtilerle de gösterebilir. Özellikle yemek yiyemeyen, kilo alamayan,  iştahsız çocuklarda neden bulunamıyorsa eozinofil yüksekliği akla gelmelidir. 

Eozinofilik gastrit olabilir, yani eozinofiller mide duvarına giriş yaparak inflamasyon meydana getirirler ve sindirim problemleri görülür.

Beslenemeyen ve büyüyemeyen çocukta eozinofil yüksekliği tanısı koyabilmek için kan sayımında eozinofil sayılarının artışını görmek ve altta yatabilecek nörolojik, sindirim sistemi, diğer hastalıklar gibi hastalıkların dışlanması gerekir.

Gebelerde Eozinofil Yüksekliği

Hamilelik sürecinde yapılan kan sayımında eozinofillerin 1 mikrolitre kanda 1500 civarı olması eozinofil yüksekliği anlamına gelir. 

Annenin ve bebeğin gelişimi için altta yatan hastalık geç kalınmadan bulunmalı ve uygun tedaviye başlanmalıdır. Etkene yönelik ilaç seçiminde gebelik göz önünde bulundurulmalıdır. 

Bazı ilaçların bebek gelişimini kötü etkilemesinden dolayı anne adayı doktoruyla gebeliğini paylaşmalı ve en uygun ilacı almalıdır.

İleri evre doku harabiyetinin olduğu hamile hastalarda, harabiyet ile hastalık gidişatı ilişkili olduğu için ve bu hastalarda kötü gidişat olacağı için gebeliğin sonlandırılması düşünülebilir. 

Yine gebelik süresince eozinofil yüksekliğine neden olan alerji durumlarından dolayı, gebeler alerjisi olduğunu bildikleri maddelerden uzak durmalıdırlar.

Eozinofil Yüksekliği için Hangi Doktora Gidilir?

Eozinofil yüksekliğine neden olan pek çok hastalık vardır ve bu hastalıkla değişken belirtiler gösterir. eozinofil yüksekliğinin spesifik belirtisi yoktur, bu nedenle hastalık araştırılırken incelemeler esnasında saptanır.

Hastaların şikayetlerine göre uzmanlık dalına başvurmaları gerekir. Hastanın bulgularına göre ilgili branşa sevk edilebilir. Eozinofil yüksekliği birden fazla branşı ilgilendirir ve bazı durumlarda hastalar farklı branşlarla ekip halinde tedavi edilir. 

Enfeksiyon belirtileri olan hastalar genellikle Aile Hekimi veya Enfeksiyon Hastalıklarına veya enfeksiyon odağına yönelik kulak burun boğaz gibi, göğüs hastalıkları, nefroloji gibi özel branşlara yönelirler. Enfeksiyon tanısı ve tedavisi ile eozinofil yüksekliği de tedavi edilmiş olur.

Deri döküntüleri, kaşıntı, pullanma, kızarıklık gibi belirtileri gösteren hastalar Dermatolojiye başvurur ve dermatoloji uzmanının yaptığı kan tetkiklerinde kan kaynaklı durum görüldüğü zaman dermatoloji uzmanı hastayı dahiliye veya hematoloji uzmanına yönlendirebilir.

Doku harabiyetinin neden olduğu kalp rahatsızlıkları olan hastalar Kardiyolojiye, sindirim ile alakalı olanlar Dahiliyeye, solunum sıkıntısı yaşayanlar Göğüs Hastalıklarına ve nörolojik semptomları olanlar Nörolojiye başvururlar. 

Altta yatan hastalığın çözülmesi ile eozinofil sayısı normale döner. Bazı kan hastalıklarında hastalar Hematolojiye (kan hastalıkları) yönlendirilirler. Kanser durumlarında Onkolojiye sevk edilirler.

Makaleyi faydalı buldun mu?
13
3
Makeleyi Paylaşın

Eozinofil yüksekliği ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular

Eozinofil sayılarını normale çekmek için öncelikli amaç yüksekliğe neden olan hastalığı saptamaktır. Hastalık teşhisi konulduktan sonra seçilecek en uygun ilaçla tedaviye başlanır ve tedaviye uyum ile hastalık sonlandırılır. Neden olan hastalığın ortadan kalkması ile eozinofil sayıları bir süre sonra normale dönmektedir. Hipereozinofilik sendromda, eozinofil sayısı tedavi ile normale döner fakat ilaç kullanımının bırakılması ile eozinofil sayısı tekrar yükselir. kronik ilaç kullanımı gerekmektedir.

Eozinofillerin kandaki miktarı yaşa, cinsiyete ve çevresel faktörlere göre değişebilmekle birlikte ortalama 1 mikrolitre kanda 350-500 aralığındadır. 1 mikrolitre kanda 1500ün üzerinde eozinofil bulunması eozinofil yüksekliği olarak tanımlanır ve 5000in üzerinde bulunması ağır eozinofili yüksekliği olarak tanımlanır.

Diğer kan hücrelerinin normal sayıda olduğu ve eozinofillerin yüksek sayıda olduğu durumdur. Birçok neden olabilir. Eozinofilik lösemi olarak bilinen lösemi alt tipinde diğer kemik iliği serileri normal sayılabilecek düzeylerdeyken eozinofiller belirgin olara yükselmiştir. Fakat eozinofilik lösemi için kesin bunu söylemek zordur. Çünkü eozinofilik lösemi tanısını koymak için eozinofil yüksekliği ile beraber diğer lösemi tiplerinin dışlanması gerekmektedir. Tek başına eozinofil yüksekliği hipereozinofilik sendromu da düşündürebilir. Hipereozinofilik sendromda yalnızca eozinofil sayıları yükselmiştir ve diğer eozinofil yüksekliklerinde olduğu gibi altta yatan bir neden yoktur. Varsa da bulunamamıştır, aydınlatılamamıştır. Bu sendrom diğer tiplere göre çok daha kötü gidişatlı ve tedaviye daha dirençlidir.