Brunnstrom Nedir?

Brunnstrom, halk arasında inme hastalığı olarak bilinen hemiplejik hastaların rahatsızlıklarının değerlendirilmesinde kullanılan özel bir yöntemdir. İnme sonrasında felç ortaya çıkan hastalarda ellerin, kolların ve bacakların hareketlerinin geri kazanılması süreci belirli bir düzende ortaya çıkar. Hastalarda ilk zamanlar kaslar gevşek olduğu için istemli hareketler olmayacaktır.

İlerleyen dönemde ise kol ve bacak kasları gerimi artar. Buna bağlı olarak hasta kollarını ve bacağını çekme gibi hareketler yapabilir.  İyileşme süreci ilerledikçe hastada daha ince hareketler yapılmaya başlanır.

Bu sürecin tahmin edilebilir olmasından yola çıkan Fizyoterapist Signe Brunnstrom 1960’lı yıllarda Brunnstrom yöntemi olarak bu uygulamayı geliştirdi. Temel mantık ise inme hastalarının iyileşme özelliklerinin tanımlaması ve buna bağlı olarak tedavi yöntemlerinin belirlenmesidir.

Brunnstrom Yöntemi Neden Önemlidir?

İnsanlarda kol ve bacaklar belirli kas gruplarının koordinasyon içinde çalışmasıyla hareket eder. Bir hareketin ortaya çıkması için iki kasın kasılırken başka kasların da gevşeme hareketi yapması gerekebilir.  

Beyinde hareketleri yöneten belli bir bölüm vardır. Beynin bu bölümüne giden kan akımı kesildiğinde inme gerçekleştir. Beyin hasarına bağlı olarak kaslardaki ince koordinasyon gerçekleştirilemez. Kaslar sinir uyarısı almadığında güçsüzleşir ve kullanılmadığı için kas erimesi sorunları ortaya çıkabilir.

İyileşme süreciyle birlikte kaslarda uyarı alma başlar ve kaba motor beceriler ilk aşamada yapılabilir. İyileşmenin başında kaslarda koordineli çalışma olmadığı için ince motor beceriler yapılamaz. Brunnstrom evreleri, kişinin hareketsiz döneminden tam iyileşmeye kadar 7 dönem olarak ortaya çıkar.

Tedavi sırasında spastisite ve ilkel kaba kas hareketleri inmeden sonra iyileşme sürecinin doğal bir parçası olarak kabul edilir. İstemsiz olarak ortaya çıkan hareketleri yok etmek yanlış bir yöntem olarak kabul edilir. Bunun aksine istemsiz hareketleri hastanın işine yarayacak şekilde kullanmak esastır.

Brunnstrom yöntemi sinerji kavramı, nöromotor kontrol mekanizmaları ve beyin fonksiyonel asimetrisine dayanır. Tedavide evreler ilerledikçe terapistin geliştirdiği sinerji örnekleri artar. Sinerji örnekleri, kaba ve iyi kontrol edilemeyen stereotipik (kontrolsüz tekrarlanan) hareketler olarak tanımlanabilir.

Tedavi sırasında hastanın iyileşme dönemine göre yapabildiği hareketlere bakılır. Buradan yola çıkarak kas kontrolünü ve hareketi artırıcı egzersizler planlanır.

Brunnstrom Evreleri Nelerdir?

Brunnstrom evrelemesi süreci, hastanın içinde bulunduğu duruma göre değişir. İnme hastalarının hareketlerini geri kazanması için uygulanan bu tedavi 7 aşamadan meydana gelmektedir.

Bu aşamalar şu şekildedir;

1. Evre

Brunnstrom birinci evresi inme sonucunda beyin hasarına bağlı olarak ilk günlerde felçten etkilenmiş olan kasların hepsinin gevşek olduğu evredir. Bu evrede gevşek ifadesini istemi hareketlerin hiç olmadığı ve kas geriliminin ortadan kaybolduğu dönem olarak kullanmak mümkündür. Hastada tonus yani kas gerilimi azaldığında hipotoni olarak ifade edilir.

Bu evrede hastanın genel durumu şöyledir;

• Kişi el, kol ve bacak bölgesinde bir hareket yapamaz.
• Bu evrenin uzun sürmesi sonucunda kaslar kullanılmadığı için kas erimesi ortaya çıkabilir.
• İlk evrede eklemler anormal pozisyonda kalabilir. Bu süre uzarsa eklem tutukluğu ve kontraktür şikayetleri artabilir.
• Hastada ortaya çıkabilecek sorunları engellemek için eklem hareket açıklığı ve germe egzersizleri planlanır. Ayıca hastanın el ve ayaklarda istirahat ateli (sabitleyici) kullanması istenebilir.

2. Evre

Bu evrede hastanın çabası da söz konusu olduğunda bazı kaslar uyarılır. Sonrasında bazı temel kol ve bacak hareketleri yapılmaya başlayabilir.

Bu evrede hastanın genel durumu şöyledir;

• Bu evrede bazı kasların beraber çalışmasına bağlı olarak sinerji ortaya çıkar. 
• Kişinin kas tonusu artar ancak yine de istemli hareketlerin olması zordur. İstemli hareketler çok az oranda görülebilir.
• Kasların istemsizce kasılması söz konusudur. Bu dönemde kas tonusunun artması ve istemsiz kasılmalar görülmesi spastisite olarak adlandırılır.
• İnmeden sonra kas hareketleri ilk kez başladığı için sinerjistik hareketler anormallik gösterir.
• Eklemlerde bükülme ve açılma hareketleri görülebilir. Eklemlerin bükülmesi fleksiyon, açılması ise ekstansiyon olarak adlandırılabilir. Eklemlerin bükülmesine bağlı oluşan sinerjide omuzlar dışa döner, dirsekler bükülerek ön kol dışa doğru döner. Eklemlerin açılma hareketlerinde ise omuz içe döner, dirsekler açılarak ön kol içe dönmektedir. Bu iki sinerji etkinliği yatarken hastanın kolunda farklı duruş pozisyonları ortaya çıkarabilir.
• İkinci evrenin tamamında normal kas gerim refleksinde hıza bağımlı bir artış vardır. Bu süreçteki kasların yer aldığı eklemlerin pasif hareketinde kas harekete karşı direnç gösterecektir.  Hareket ne kadar hızlı olursa direnç de o kadar fazla olacaktır.
• Her 10 inme hastasının 4’ünde spastisite görülmektedir. Eklem açılma ve bükülme sinerjileriyle hastaların kol ve bacaklarında sarsıntılı ve düzensiz hareketler görülür.
• Beyin hasarına ya da inmeye bağlı kullanılmayan kol ve bacaklarda uyarı ihtiyacı vardır.  Bu dönemde yapılan pasif hareketler ve germe hareketi beyni felçli bölgeyle ilgili uyaracaktır. Hastanın bu dönemde felçli kol ve bacağı çalıştırmak için çaba göstermesi gerekir. Bu sayede kasları kontrol eden sinir devreleri hasar görse de beyinde yeni bağlantılar kurmak mümkün olabilir.

3. Evre

İnme sonrasında iyileşme sınıflamasında Brunnstrom üçüncü evresinde spastisitede artış görülür.

Bu evrede hastanın genel durumu şöyledir;

• Hasta kaslarını normale göre daha sert, gergin ve kasılmış hisseder.
• Kaslarda spastisite artığından hareketleri yapmak daha zor olabilir. Hastalar bu evrede hareketleri yaparken ağrı ve rahatsızlık hissedebilir.
• Bu dönem içine istemli hareketler başlama eğilimindedir ancak henüz tam kontrol yoktur.
• Terapist tarafından yürütülen iş uğraşı terapisi ile istemli hareketlerin gelişmesi sağlanabilir.  Eklem hareket açıklığı ve germe egzersizleri de bu dönemde devam eder.

4. Evre

Brunnstrom evrelemesi içinde dördüncü evrede spastisitede azalma eğilimi ortaya çıkar.

Hastanın bu evrede genel durumu şöyledir;

• Hastanın felçli olan bölümdeki kol ve bacak hareketlerinde kontrol artar.
• Bu süreçte hareketler normalle kıyaslandığında daha kısıtlı olacaktır.
• Kaslarda uyumlu çalışma zayıftır. Rehabilitasyon süreci ile kaslar arasındaki uyum düzeltilir.
• Rehabilitasyon sürecinde istemli kas hareketlerini güçlendirme ve iyileştirmeye yönelik planlama vardır.
• Hasta bu dönemde normal hareketleri sınırlı düzeyde yapabilir. Bu yüzden normal hareketler geliştirmeye açıktır. Kas kuvvetinin artması ve eklem hareket açıklığının normal düzeyde tutulması önemlidir. Bu evrede de germe egzersizleri sürer.
• Hasta hareketleri belirli bir oranda kendi de yapabildiği için aktif-yardımlı egzersizler planlanır. Bu süreçte hasta hareketi yapmaya kendisi başlar ve yapabildiği kadar ortaya koyar. Hareketi tamamlamak için terapist yardımcı olur.
• Aktif-yardımlı egzersiz sonrası aktif egzersiz başlar. Bu egzersizlerde hastaya dışarıdan fiziki yardım olmaz ve hareketi kendisi yapabilir. Aktif egzersizlerle birlikte hızlıca kas kuvveti ve dayanıklılığı yükselir. Hasta artık ince hareketleri öğrenmeye başlayabilir.
• Hasta dördüncü evrede elini beline koyabilir ve dirseğini bükmeden kolunu omuzdan öne doğru 90 derece kaldırabilir. Ayrıca dirseğinin 90 derece bükülü ve gövdeye yapışık olduğu konumda avuç içini yukarı ve aşağı yönde döndürmeye başlayabilir.
• Hasta oturma pozisyonunda ayaklarını arkaya götürerek dizini 90 dereceden fazla bükme hareketi yapabilir. Ayrıca topuklarını yerde tutarken ayak ucunu kaldırmayı başarabilir.
• Kişinin el ile yandan kavraması olabilir. Başparmağıyla tutulan bir cisim başarıyla bırakılabilir. Bu dönemde hastada parmaklarda çok az oranda açma hareketi söz konusudur.

5. Evre

Brunnstrom beşinci evresinde spastisite hala azalma eğilimindedir. Hastada kasların daha koordineli çalıştığı söylenebilir.

Bu evrede hastanın genel durumu şöyledir;

• Karmaşık yapıda istemli hareketler yapılabilir.
• Hastada anormal istenmeyen hareketler ve kasılmalarda azalma görülür ancak bu hareketler bazı kişilerde hala sürebilir.
• Hasta izole eklem hareketlerini yapmaya başlayabilir.
• Belirli bir amaca yönelik yapılan istemli hareketlerde hastanın çok yoğun çaba ve dikkat göstermesi gerekir. Bu süreçte pratik ve tekrarla birlikte psikomotor hareketler otomatik hale gelmeye başlar. 
• İstemli hareketler normal şartlarda psikomotor olarak kendiliğinden gerçekleşir. Beyin hasarı oluşan kişilerde bu otomatikleşmiş hareket evreleri yitirildiğinden yeniden kurulması zorunludur.
• İstemli hareketler ilk etapta adım adım uygulanır. Daha sonra fizik tedavi desteğiyle bu hareketler akıcı şekilde yapılmaya başlar.
• Hasta dirseğinin düz ve ön kolunun içe dönük olduğu pozisyonda kolunu omzundan yana doğru 90 dereceden fazla kaldırmayı başarabilir. Ayrıca dirseğinin düz konumunda kolunu omuzdan öne doğru 90 derece üzerinde götürebilir. Dirseği düz olduğunda kolunu omuzdan ön tarafa doğru 90 derece uzattıktan sonra avuç içini aşağı ve yukarı yönde döndürebilir.
• Kili ayakta dururken dizini bükme ve kalçasını geriye götürme hareketi yapabilir. Ancak bunun için felçli kısma ağırlık verilmemesi gerekir. Diz ve kalça düz konumdayken ayak bilekleri de yukarı çekilebilir.
• Hastanın avuç içi, silindirik ve küresel kavrama hareketlerini artık yapması söz konusudur. Ancak bu hareketler üzerinde tam hakimiyet yoktur. Hastada en belirgin olan el hareketi parmakları açmadır.  Bu hareket farklı açılardan yapılabilir.

6. Evre

Hastada bu evrede artık spastisite ortadan kaybolur. Hasta artık istediği eklemi hiçbir yardım almadan hareket ettirebilir. Hastada tüm sinerjik hareketlerde koordinasyon sağlanabilir. Yani hasta artık her hareketini kontrol etmeye büyük oranda başlayacaktır. Daha önceki evrelerde görülen anormal hareketler de bu evreden itibaren artık görülmez. Brunnstrom yöntemi altıncı evresine hasta büyük oranda hareket yeteneğini geri kazanmıştır.

7. Evre

Bu evrede inme hastalığına bağlı olarak etkilenen vücut bölümlerinin tamamında normal fonksiyonlar geri kazanılır. Kısaca hastada tam iyileşme sağlanır. Kişi inme geçirmeden önceki vücut hareketlerini yapabilir hale gelebilir. Bu süreç profesyonel bir fizik tedavi sürecinin ürünüdür.