Venöz Yetmezlik

Venöz Yetmezlik Nedir?

Vücudumuzda dolaşımı sağlayan 4 temel yapı mevcuttur; kanı pompalayan kalp, temiz kanı vücuda yollama görevi olan arter diğer adı ile atardamarlar, vücuttaki kirli kanı kalbe geri taşıyan venler yani toplardamarlar ve kirli kanı temizleme görevini üstlenen akciğer. Akciğerlerden kalbe gelen temiz kan kalbin kasılması ile tüm vücuda atardamarlar yardımıyla dağıtılır organ ve yapılarda kirlenen kan toplardamarlar yardımı ile geriye kalbe döner. 

Vücutta 3 çeşit ven bulunur; kirli kanın yaklaşık  %80’inin taşınmasını sağlayan derin venler, cilde daha yakın seyreden yüzeyel venler ve yüzeyel venler ile derin venler arasında bağlantı kurmaya yarayan bağlayıcı diğer adıyla perforatör venler.

Kirli kanın kalbe dönüşü kalp seviyesinin üzerindeki organ ve yapılarda yer çekiminin etkisi ile kolayken, kalp seviyesinin altındaki kanın geri dönüşü için  kanın yerçekimine karşı hareketini kolaylaştırmak adına bu bölgedeki toplardamarlarda tek yönlü çalışan kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıklar tek yönlü açılarak kalbe gönderilen kanın geriye kaçmasını engeller. Bunun yanında bacaklardaki kasların kasılıp gevşemesi de kanın kalbe dönüşüne yardımcı olur. Kirli kanın kalbe dönmesini sağlayan tüm bu sistemler bütününe venöz pompa adı verilir.

Kalp seviyesinin altındaki venlerde bulunan kapakçıkların işlevlerini tam yerine getirememesi gibi yetmezlik durumlarında toplardamarlar bu alt kısımlardaki kanın temizlenmesi için kalbe dönmesini sağlayamaz ve bu durum venöz yetmezlik ya da bacak reflüsü olarak adlandırılır. Venöz Yetmezlik yüzeyel venlerin etrafındaki destek dokusunun daha az olmasına ve yüzeyel venlerdeki kapakçıkların daha zayıf olmasına bağlı olarak daha sık görülür. Derin venöz yetmezlik ise derin venlerin destek dokusunun daha güçlü olması ve bu venlerdeki kapakçıkların daha kalın ve dayanıklı olması sebebiyle daha nadir görülür. 

Uzun süren venöz yetmezlik kronik venöz yetmezlik ile sonuçlanır ve bu durumda öncelikle ayak bileğinde başlayan ve bacağa yayılan ödem gözlenir. Kalbe geri dönmeyen kan toplardamarlar da göllenme yapar ve bunun sonucunda toplardamarlar şişer ciltten kabarık olarak gözlenmeye başlar. Bacaklarda gözlenen bu toplardamarların şişmesi durumuna varis denir. Bacaklarımızda oluşan bu venöz yetersizliği periferde olduğu için kronik periferik venöz yetmezlik olarak da adlandırılır. 

Erkeklerde penis toplardamarının yapısının bozulup işlev görememesi sonucu görülen penil venöz yetmezlik sertleşme sorununu ortaya çıkarabilir. Bu durumda peniste bulunan ve sertleşmeyi sağlayan tüplere gelen kan venlerdeki bu kaçak nedeniyle boşalma sağlanmadan geriye döner. 

Venöz Yetmezlik Klinik Evreleri

Venöz yetmezlik belirti ve semptomlara göre 4 evreye ayrılır:

• Evre 0: Belirti ve semptom yok
• Evre 1: Geceleri kaybolan perimalloer (ayak bileği) ödem
• Evre 2: Ayak bileğinden bacağın orta üst kısmına yayılan ödeme ek
  • Hiperpigmentasyon (Deride renk artışı)
  • Hipodermit (Deri altı dokuda iltihap)
  • Lipodermatoskleroz (Deri altı yağ dokusunda renk değişikliği ile belirti veren iltihaplanma)
• Evre 4: Ülsere ek skar dokusu

Venöz Yetmezlik Belirtileri Neler?

Venöz yetmezlikte vücudun alt kısmında ortaya çıkan belirtiler mevcuttur.

• Ödem: Genellikle ilk belirti ayak bileğinde ortaya çıkan ödemdir. Bu ödem ayak bileğinden tüm bacağa yayılabilir ve baldır bölgesinde ağrıya sebep olabilir.
• Ağrı, huzursuzluk, yorgunluk hissi: Bacaklarda ağrı, huzursuzluk ve yorgunluk hissi yaygın belirtilerdir. Bacak ağrısı genellikle gün içinde giderek artar uzun süre oturur pozisyonda kalma, uzun süre ayakta durma ile artış gösterir.
• Kramp: Bacaklara uyku öncesinde veya uyku esnasında kramplar girebilir.
• Kaşıntı: Bazı durumlarda kaşıntı şikayeti tariflenebilir.
• Varis oluşumu: Kirli kanın toplardamarlarda birikmesi sonucu toplardamarlar şişer ve belirginleşir varisler oluşur.
• Renk değişikliği ve ülser oluşumu: Hastalığın ilerlemesi durumunda bacaklarda renk değişikliği, koyulaşması ve venöz ülserler denilen yaralar oluşması mümkündür.

Venöz Yetmezlik Nedenleri Nelerdir?

Venöz yetmezliğin ortaya çıkmasının temelinde damarlardaki kapakların çalışmaması ve bacaklardaki kasların yeterli kasılmaması yatmaktadır. 

Kapakların işlev kaybının altında:

• Mesleki zorunluluklar: Uzun süre ayakta hareket etmeden durulduğunda venöz yetmezlik meydana gelebilir. Uzun süre oturarak çalışan meslek gruplarında da venöz yetmezliğin artışı izlenmiştir.
• Sigara kullanımı: Damarların hasarlanması ve kapakların işlevini kaybetmesi sonucu venöz yetmezlik riski artmaktadır.
• Fazla kilo ve obezite: Bacaklara binen ağırlık artarak kanın kalbe geri dönmesi zorlaşır.
• Yüksek tansiyon: Damarların çapının daralması, elastikiyetini kaybetmesi ve kapakların görevini yerine getirememeye başlaması sebebiyle kirli kanın geriye dönüşü zorlaşır.
• Kalıtımsal sebepler: Genetik faktörlerin etkisi de kanıtlanmıştır, aile öyküsü araştırılan hastaların çoğunda bu durum ailedendir.
• Altta yatan hastalıklar: Venöz damarlar içindeki serbest akımın engellenmesine neden olan derin ven trombozu (DVT) ve flebit gibi hastalıklar da venöz yetmezliğe sebep olabilir.
• Hormonal sebepler: Ergenlik ve menopoz gibi hormonal düzeni değiştiren bazı doğal olaylar ile doğum kontrol, östrojen ve progesteron haplarının kullanımı venöz yetmezliğe neden olabilir.
• Cinsiyet: Kadınlarda venöz yetmezlik görülme oranı erkeklere göre fazladır. 60 yaş üzeri kadınların %75’inde görülürken, etkenlerin %45’inde gözlenir.
• Yaşlanma: Yaşla birlikte dokular da yaşlanır damarlar elastikiyetini kapaklar ise işlevlerini kaybeder.

Venöz Yetmezlik Teşhisi

Kalp damar cerrahı tarafından hastanın öyküsü alınıp fizik muayene yapılarak bacaklardaki damar yapıları incelenmelidir. Sonrasında görüntüleme yöntemlerine geçilmelidir.

Bacak venöz renkli doppler ultrason: Sonraki aşamada radyoloji uzmanı tarafından venöz yetmezliğin tanısında temel tetkik olan bacak venöz renkli doppler ultrason incelemesi (dupleks testi) yapılır. Bu tetkikle 15-20 dakika içerisinde damarın çapı ile kanın damar içerisinde geri kaçma süresi ölçülür. 

Manyetik rezonans (MR): Bu görüntüleme yöntemi ile radyasyon ve çoğu zaman ilaca gerek kalmadan bacaktaki toplardamarlar görüntülenebilir. Görüntü verme kalitesi çok yüksek olduğu için çoğu zaman ultrasondan sonra ilk tercih edilen tetkiktir. 

Bilgisayarlı tomografi (BT): İnceleme için damardan ilaç verilmesi ve bu ilacın damarlardan seyrinin görüntülenmesi temeline dayanmaktadır. Verilen ilaca sık sık alerji gelişmesi ve radyasyon oranının yüksek olması gibi dezavantajları sebebiyle çok tercih edilmez.

Venografi: Toplardamarların görüntülenmesi için en iyi yöntem olmasına rağmen manyetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi sonrası kullanımı azalmıştır. Bacak damarları ya da kasıktan verilen özel bir ilacın ardından seri röntgen çekilmesi ile yapılır.

Penil venöz yetmezlikte ise penil venöz renkli doppler ultrason incelemesi yapılmalıdır. Yüksek frekanslı ses dalgaları ile birlikte kan akışının izlenmesi sağlanır.

Venöz Yetmezlik Tedavisi

Tedavide izlenilecek rejim, bacak venöz renkli doppler ultrason incelemesi sonucuna göre belirlenir. Belli bir değerin üzerinde olan damar çapı ve kanın damar içine kaçma süresi durumunda cerrahi tedavi tercih edilirken, daha düşük değerlerdeki venöz yetmezliklerde masaj, fizyoterapi, egzersiz ve ilaç gibi seçenekler kullanılabilir. 

Bacakta venöz yetmezlik tedavisinde kullanılan klasik varis çorapları günümüzde basınçlı varis çoraplarına bırakmıştır. Bu çoraplar ayak bileğinde daha fazla olmak üzere üst bölgelere doğru azalan bir basınç uygulayarak kanın kalbe geri dönüşünü kolaylaştırırlar. Böylece oluşan veya oluşacak olan ödemin gerilemesi sağlanır ya da önlenir.

Venöz yetmezlikte spor ve egzersiz de tavsiye edilebilir. Kalf kas pompası adı verilen ve bilekten üst kısımlara kadar kanın pompalanmasını sağlayan sistemi haftada 2 defa yapılan düzenli egzersiz programının desteklediği bilinmektedir. Düzenli olarak yapılan yürüyüş bileğe uygun pozisyonu verdiği için kalf kas pompasına destek olur.

Fizyoterapi yöntemleri venöz yetmezlikte sık başvurulan yöntemlerdir.

Kompleks boşaltıcı fizyoterapi: İki aşamadan oluşan kompleks boşaltıcı fizyoterapi yönteminde ilk aşamada ödem azaltılır. Bu aşama dört ayrı uygulamadan oluşur:

1. Manuel lenf drenajı; lenf damarları çevresindeki kaslar uyarılarak lenf sıvısının ileriye hareketi ve akış hızı arttırılarak ödemli bölgedeki lenf sıvısının diğer bölgelere geçişi sağlanır.
2. Cilt bakımı; venöz yetmezlik ilerleyici bir durumdur ve ileri aşamalarda ciltte ülserler ve yaralar meydana gelir. Derideki bu çatlamalar ve yaralar enfeksiyona eğilime neden olur. Bu yüzden lipid içeren kremler ile bölgenin neminin sağlanması gerekir.
3. Kompresyon bandajı; basınç artışı ile ödemin azalmasını sağlarlar. Ayak bileğinden üst kısımlara kadar azalan basınç sayesinde venöz geri dönüş ve lenf drenajının  hızı ve derecesi artarken kan kılcallarının sayısı da artmaktadır.
4. Terapötik egzersizler; düzenli ve plânlı ilerleyen egzersiz programı ile kasların kasılma hızını düzenleyerek kanın kalbe dönüşünü kolaylaştırır.

İkinci aşamada egzersiz, basınç çorabı ve cilt bakımı ile korunma sağlanır.

• İntermittent pnömatik kompresyon cihazları: Manuel lenf drenajını (bir yöntem) taklit ederek lenfatik sıvı akışını desteklerler. Bu cihazlar ayrıca endotelyal hücrelerden (kan ve lenf damarlarının iç yüzünü oluşturan doku) vazoaktif ve antikoagülan maddelerin salınmasını da sağlar.

Venöz yetmezlikte ilaç seçeneği de mevcuttur. Kullanılan ilaçlar venoaktif özellikte olup antioksidan mekanizma ile kronik venöz yetmezlik semptomlarını ve ödemi gidererek semptomatik tedavi yapar, hastalığı iyileştirmez. Kronik venöz yetmezlik tedavisi için Pycnogenol, prostaglandin E1, topikal antibiyotikler, iloprost, flavonoidler, daflon adı verilen mikronize edilmiş flavonoid fraksiyonu, pentoksifilin, saponozitler (at kestanesi özleri), kumarin ve Aspirin kullanılabilir.

Bacak venöz renkli doppler ultrason incelemesi sonucunda damar çapı ve geriye kaçan kan miktarı fazla ise tedavi seçeneği cerrahi olmalıdır.  Anestezi altında kasık ve diz altına kesiler atılması ile kapaklarında kaçak olan venin bağlanması veya çıkarılması işlemine dayanan klasik cerrahi yönteminin yanında; yüzeyel köpük skleroterapi (VFS), ambulatuvar flebektomi (AP), Endovenöz Trunkal / Termal Ablasyon (E.V.T.A.) ve Doppler Görüntüleme Altında Kimyasal Ablasyon gibi modern cerrahi yöntemleri de uygulanmaktadır.

Venöz Yetmezlik Ameliyatı

Klasik cerrahi tedavide anestezi verilen hastanın kasık ve diz altına kesiler yapılarak kapaklarından kaçak olan ven bağlanır veya komple çıkartılır. Bu yöntemle yapılan ameliyat sonrası ameliyat bölgesinde uzun süre hassasiyet görülmesi, bacaklarda uyuşma hissi ve 5 yıl içinde tekrar etme ihtimalinin yüksek olması sebebiyle artık çok fazla tercih edilmeyen bir yöntemdir.

Klasik cerrahi yöntemin birçok olumsuz özelliği olması hekimleri modern cerrahi yöntemlere yöneltmiştir. Yüzeyel köpük skleroterapi (VFS), ambulatuvar flebektomi (AP), Endovenöz Trunkal / Termal Ablasyon (E.V.T.A.) ve Doppler Görüntüleme Altında Kimyasal Ablasyon modern cerrahi yöntemleridir.

Yüzeyel köpük skleroterapi (VFS): Polidocanol-Aethoxysklerol adlı ilacın oksijen ve karbondioksit ile karıştırılarak elde edilen köpüklü sıvı hasta venler içerisine çok ince iğneler ile enjekte edilir. İlaç venin duvarı ile etkileşime girer ve damar sertleşerek kapanır. Damarın çapına göre ortalama 3 hafta 2 ay gibi bir süre sonunda ise damar vücut tarafından emilerek kaybolur. Kozmetik olarak iyileşme avantajının yanında bacaklarda ağrı, yanma ve krampların ortadan kalkması faydaları arasındadır.

Yüzeyel köpük skleroterapide başarı oranı %80 gibi yüksek bir orandır. Anestezi gerektirmeyen bir işlem olan yüzeyel köpük skleroterapide  büyütücü lens ve özel ışık kaynağı yardımıyla çok ince iğneler ile damarlara girilir. Kan ile bulaşıcı hastalığı olanlara, kontrol edilemeyen şekeri olan hastalara, ileri kalp hastalığı olanlara, pıhtılaşma bozukluğu olanlara, hamile ve emziren bayanlara uygulanamaz. Tedavi yapılan bölgede ortaya çıkan ve en geç 3-4 gün içinde geçen kaşıntı, ciltte açık kahverengi lekeler ile kendini gösteren hiperpigmentasyon, enjeksiyon yerlerinde hissedilen ve buz uygulaması ile azalan ağrı, varis çorabı ile etkisi azaltılan ayak bileğinde ödem oluşması bu yöntemin olası yan etkileridir.

Ambulatuvar flebektomi (AP): Gözle görülebilen ve 4 mm’den kalın yüzeyel varislerin yüzeyel köpük skleroterapi ile tedavisi sırasında ilaç enjeksiyonu sonrası damarın kapanmasına kadar geçen sürenin uzun ve ağrılı olma ihtimali olduğu için ambulatuvar flebektomi yapılması daha uygundur. Mapping denilen yöntemle çıkarılacak damarın işaretlenmesini takiben bölgenin uyuşturulması ile 1 mm’lik kesitler içinden tığ benzeri aletler ile hasta damarın çıkarılması işlemi yapılır. Kesi boyutunun küçük olması ve işlem sonrası dikiş atılmaması sebebiyle iyileşme süreci çok hızlıdır ve hastalar hemen günlük hayatına geri dönebilir.

Endovenöz Trunkal / Termal Ablasyon (EVTA): Kateter adı verilen ince plastik boru ile hasta venin içine ısı uygulanması işlemidir. Isı kaynağı olarak radyofrekans ve lazer enerjisi kullanılabilir. Vene verilen ısının etkisi ile damar duvarındaki kollajen etkilenir ve damar büzüşerek kendi kendine kapanır. Kapanarak devre dışı kalan damar yaklaşık 8-12 ay gibi bir sürede vücut tarafından tamamen emilerek yok olur. Dikiş gerektiren hiçbir kesinin açılmaması diğer yöntemlere göre avantajlı bir durumdur. Son zamanlarda lazer ve radyofrekans yerine cyanoacrylate denilen bir çeşit zamk verilen kateterler de kullanılmaya başlanmıştır.

Yüzeyel köpük skleroterapi ve ambulatuvar flebektomi yöntemi yüzeyel gözle görülen venlerde etkili iken büyük safen veni, küçük safen veni ve bağlayıcı venler gibi derin venlerde etkin değildir. Endovenöz trunkal/termal ablasyon bu derin venlerin ve onların yan dallarının kapaklarında orta / ileri kaçaklar durumunda uygulanabilen bir yöntemdir. 

İşlem ameliyathane ortamında lokal (bölgesel) anestezi altında yapılır. Doppler ultrason görüntüleme ile vene gönderilen kateter yardımıyla damar duvarına ısı verilerek damar kapatılır. Endovenöz trunkal/termal ablasyon yönteminde ciltte hiçbir hassasiyet ve renk değişikliği olmaz, hastalar ertesi gün normal yaşantısına geri dönebilir. Endovenöz trunkal/termal ablasyon yönteminde aynı damarın tekrar açılıp kaçak yapma ihtimali 5 yıllık süre zarfında %10 gibi çok düşük bir orandır.

Venöz Yetmezlik Tedavi Edilmezse

Alanında uzman bir doktor tarafından tedaviye başlanmadığı durumlarda bacaklarda ortaya çıkan huzursuzluk, ağrı, kaşıntı ve kramplar dolayısıyla hayat kalitesinde düşmeye neden olur. Bu şikayetlerin zamanla artması sonucu iş gücü kaybı meydana gelebilir. Yüzeyel venöz yetmezlik sonucu bacak damarlarının belirginleşmesi ile estetik açıdan sorunlar ortaya çıkabilir. Venöz yetmezliğin daha da ilerlemesi durumunda renk değişiklikleri ve açılan yaralar durumu tedavi edilemez seviyeye taşıyabilir.

Venöz Yetmezliğe Ne İyi Gelir?

• Varis çorabı kullanılması,
• Bacakları yüksek yere koyarak dinlenmek kan akımını sağlayarak,
• Fazla kilo sorunu varsa buna çözüm bulmak,
• Uzun süre sabit şekilde ayakta dikilmemek,
• Uzun süre sabit oturarak çalışmamak,
• Soğuk su ile masaj yapmak,
• Yüzme ve tempolu yürüyüşler başta olmak üzere egzersiz yapmak,
• Bol sıvı almak,
• Uzun süre topuklu ayakkabı ile dolaşmamak,

Venöz yetmezliğe iyi gelecek ve oluşmasını önleyebilecek önlemlerdir.

Hamilelikte Venöz Yetmezlik

Hamilelikte kilo artışına bağlı olarak basınç artması, hormonal değişiklikler ile damarların genişlemesi sonucu venöz yetmezlik ve varis oluşumu riski artmaktadır. Eğer bu durum hayatı çok etkilemiyorsa, kanamalara neden olmuyorsa ve yaralar oluşmuyorsa tedavi gebelik sonrasına bırakılır. Beklenilemeyecek durum var ise bacak venöz renkli doppler ultrason incelemesi gebelerde güvenli olduğu için gebelere rahatlıkla uygulanabilir ve duruma göre uygun tedavi planı oluşturulur.

Gebelikte venöz yetmezlik özellikle derin venöz yetmezlik görülmesinin en büyük riski pıhtı oluşumu ile derin ven trombozu (DVT) meydana gelmesidir. 

Hamilelikte ayrıca pelvik venöz yetmezlik meydana gelebilir. Özellikle sol yumurtalık toplardamarı olmak üzere rahim çevresindeki toplardamarlarda yetmezlik oluşması sonucunda rahim, yumurtalıklar ve vajina çevresinde varisler ortaya çıkabilir. Rahim ve yumurtalıklardaki varisler sadece transvajinal doppler ultrason yöntemi ile görülürken, vajina çevresindeki varisler bacaklara kadar yayılım gösterebileceği için gözle görülebilir. Hastaların çoğunda doğum sonrası pelvik venöz yetmezlik ve varisler geriler, bu sebeple bu hastaların doğum sonrası 6 ay boyunca renkli doppler ultrason ile takip edilmesi ve duruma göre tedavi planlanması gerekmektedir.

Çocuklarda Venöz Yetmezlik

Bazı çocuklarda doğuştan derin toplardamarlar olmayabilir ve bu durumda venöz yetmezlik erken dönemlerde ortaya çıkar. Genelde bir bacağın diğer bacağa göre daha büyük olması, bacakta şişlik ve daha belirgin damarlar ile belirti veren çocuklardaki venöz yetmezlik genellikle genetik yatkınlıkla yakından alakalıdır. 

Çocuklarda görülen venöz yetmezlikte yetişkinlere uygulanan tedavi rejimleri uygulanamaz çünkü kalbe kanı taşıyan tek damar hasarlı damardır ve bu damarın devre dışı bırakılması ciddi sorunlara neden olur. Çocuklarda altta yatan neden araştırılmalı ve buna göre bir yol haritası çizilmelidir.

Bebeklerde Venöz Yetmezlik

Bebeklerde venöz yetmezlik belirtilerinin ortaya çıkması çok sık görülmese de doğuştan derin toplardamarlar olmayan ve hareketsiz kalan bebeklerde bacaklarda şişlik ile kendini gösterebilir. Bu durumda altta yatan nedenin araştırılıp nedene yönelik tedavi uygulanmalıdır.

Venöz Yetmezlik için Hangi Doktora Gidilir?

Risk faktörleri (kadın cinsiyet, mesleki yatkınlık, obezite, sigara kullanımı) bulunduran kişilerde bacaklarda uyuşma, ağrı karıncalanma, bacaklardaki damarların belirginleşmesi gibi şikayetler ortaya çıkarsa doktora başvurulması gerekmektedir. Venöz yetmezlik damarlar ve kapaklarla alakalı bir durum olduğu için kalp ve damar cerrahisi uzmanına başvurmak uygun olacaktır.

Sertleşme sorunu yaşayan veya sertleşmeyi boşalmayı sağlayacak kadar sürdüremeyen erkekler ise bir üroloji uzmanına başvurmalıdır.