Hemofili

Hemofili Nedir?

Hemofili (pıhtılaşma faktörü), faktör 8 eksikliğiyle veya faktör 9 eksikliğiyle ortaya çıkan bir pıhtılaşma bozukluğudur. Bu hastalıkta kanama bozuklukları ön plandadır. Bu kanamalar kendini eklem içinde (hemartroz) veya kas içinde (hematom) gösterir. Normal bir insana göre kanamalar daha kolay olur ve kanama süresi daha uzundur.

Hastada faktör 8 eksikliği Hemofili A olarak adlandırılırken, faktör 9 eksikliği Hemofili B (christmas hastalığı) olarak adlandırılır. Faktör 11 (XI) eksikliği Hemofili C olarak bilinir, çok nadir görülür ve ilk ikisinden farklı olarak otozomal resesif geçiş gösterir. Hemofili A ve Hemofili B, X kromozomuna bağlı resesif kalıtım gösterir.

Hemofili A her 5000 erkek doğumda bir ve hemofili B 30.000 erkek doğumunda bir görülür. Hemofili A, tüm hemofili hastalarının %85’ini oluşturur. Hemofili B ise tüm hemofili hastalarının %15’ini oluşturmaktadır. Hemofili hastalığı genellikle taşıyıcı annelerden erkek çocuklarına geçmektedir. Hastalık kız çocuklarında da nadiren görülebilir. Hastalık daha çok erkek çocuklarda klinik belirti verir. Hastaların %20-%30’unda aile öyküsü olmaksızın yeni gen defektlerine bağlı olarak hastalık gelişebilir.

Ağır hemofili A tanılı olguların yaklaşık yarısında veya tüm olguların yaklaşık %30 kadarında faktör VIII intron 22 inversiyon mutasyonu (kalıcı değişim) bulunmaktadır.

Hemofili B hastalarında ise sıklıkla nokta mutasyonları görülmektedir. Aynı zamanda mRNA splice-site mutasyonları da görülmektedir.

Türkiye de yapılan son çalışmalara göre 5.000 ile 6.000 arası hemofili hastası olduğu ortaya konmuştur. Bu hemofilik hastaların çoğunu Hemofili A oluşturur.

Kısaca; hemofili hastalığı konjenital pıhtılaşma bozukluklarından biridir. Pıhtılaşma proteinlerinden birinin yapımının azalmasına veya defektif (kusurlu) olmasına bağlıdır. X genine bağlı çekinik kalıtım gösteren pıhtılaşma hastalığıdır.

Hemofilide Kalıtım

Hemofili A ve B genleri X kromozumu üzerinde ayrı lokuslardadır. Çekinik geçiş gösteren bu hastalık kadınlar tarafından taşınır.

Bir taşıyıcı kadının erkek çocuklarının yarısının hemofilik, kız çocuklarının yarısının ise taşıyıcı olma olasılığı vardır.

Hemofilik babanın erkek çocuklarının tümü sağlam, kız çocuklarının tümü ise taşıyıcıdır.

Hemofilik bir baba ve taşıyıcı annenin homozigot (iki allel genin aynı olması) yani hemofilik kız çocukları olabilir.

Ayrıca bazı kadın hemofiliklerin XO genotipini (turner sendromu) taşıdıkları saptanmıştır.

Hemofili Belirtileri

Klinik olarak hemofili ağır, orta ve hafif hemofili olmak üzere üçe ayrılır. Bu sınıflama kanama sıklığını belirlemede bir rehberdir.

• Ağır hemofili: Bu hemofili tipinin faktör aktivitesi %1’den daha küçüktür. Yaşının ilk günlerinden itibaren spontan kanamalar (hemartroz, hematomlar) vardır. Sakatlıklar çok fazla görülür.
• Orta dereceli hemofili: Bu hemofili tipinde ise faktör aktivitesi %1 ile %5 arasındadır. Spontan (kendiliğinden) kanamalar azdır. Kanamalara bağlı olarak sakatlıklar görülmez.
• Hafif hemofili: Hafif hemofilide Faktör aktivitesi %5 ile % 30 arasında seyreder. Sadece travmalarda, diş çekiminde ve cerrahi girişimlerde kanama vardır. Spontan kanama görülmez. Bir ameliyat sonrasında veya travma sonrasında kanamanın hiç durmaması bizi tanıya götürebilir.

Şiddetli burun kanamaları, hafif bir darbeden sonra morarma ve kanamaların uzun süre durmaması gibi durumlar orta-ağır hemofili tanısına götürür.

En sık görülen başlangıç belirtileri: Kolay morarma, oral mukoza kanaması, eklem içi kanamalar, kas içi kanamalar görülür.

VYYÜ (Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi) tıp fakültesinde yapılan araştırmalara göre %32 olguda hemartoz, %29 olguda ekimoz ve hematom, %16 olguda travma ve kesi sonrası kanamanın durmaması, %5 olguda sünnet sonrası kanamanın durmaması, gis (gastrointestinal sistem) kanaması ve hematüri (idrarda kanama) mevcuttur.

Eğer hasta kolay morarıyorsa akla hemofili gelmelidir. Bir neden yokken eklem, kas ve yumuşak dokulara kendiliğinden (spontan) kanama oluyorsa akla hemofili gelmelidir. Ayrıca bir travma veya veya cerrahi sonrası aşırı kanama meydana geliyorsa akla hemofili gelmelidir.

Spontan kanamalar daha çok eklem içi kanamalar ve kas içi kanamalar şeklindedir. Eklem içi kanamalar daha çok diz, ayak bileği, kalça eklemi ve dirseklerdir. Tekrarlayan eklem içi kanamalarda, eklemlerde ankiloza (eklemin işlevinin yapamaz hale gelmesi) neden olur. Kas içi kanamalar çevrelerindeki dokulara bası yaparak (solunum yolları, damarlar, sinirler) komplikasyonlara yol açabilir.

Psoas kası hematomu, akut batın veya akut apandisiti taklit edebilir. Hematomların yaptığı bası ile kas nekrozu (doku ölümü), gangren (kan dolaşımının azalmasıyla doku ölümü) ya da sinirlerde iskemik (kan akışının azalması) hasar meydana getirir. Bir diğer komplikasyon nadir görülen ama tehlikeli olan kemik kistleridir (psödotümörler). Tekrarlayan ve yeterince tedavi edilemeyen bir ortama kanama olduğunda büyük bir kitle meydana gelir. Bu yalancı tümör olarak adlandırılır. Hematüri, gastrointestinal (ağız, yemek borusu, mide ve ve bağırsaklarlar) kanamalar ve epistaksiste (burun kanaması) sık rastlanılan kanama belirtilerindendir.

Orofarinks (yutağın orta kısmı, boğazın arkasındaki boşluktur) ve beyin kanamaları en çok korkulan komplikasyonlardır. En önemli ölüm nedenlerindendir.

Özetle; genellikle eklem içine olmakla birlikte kas içine, karın boşluğuna, gastrointestinal (bazen şiddetli karın ağrısıyla gelebilirler) veya genitoüriner sisteme kanama olabilir. En sık dizde (%45), ikinci sıklıkta el bileği (%25) ve üçüncü sıklıkta ise ayak bileği (%15) ekleminde kanamalar görülür.

Akut kanamada eklemde şişlik, ağrı ve kızarıklık vardır. Bu bulgulara sıklıkla fonksiyon kaybı da eklenir. Kas içi kanamalarda ise temel bulgu ağrı ve fonksiyon kaybıdır. Eğer kapalı bir ortama kanama olursa kompartman sendromu (kapalı boşluklarda doku basıncının artmasıyla dokunun iskemiye gitme durumu) meydana gelir.

Farklı yerlerde kanama sıklığı: Eklem içi kanamalar %70-80, kas içi kanamalar %10-20, diğer majör kanamalar %5-10, merkezi sinir sistemi kanamaları %5’den az olan kanamalardır. Eklem içi kanamalarda; karıncalanma ve sızlama şeklinde olur. Sıcaklık hissi vardır. Ağrı eşlik eder. Eklem şişliği de vardır. Aynı zamanda şişlik olduğundan dolayı hareket kısıtlılığı da vardır. Eklem içi kanamalarda progresif (ilerleyici) kanama, eklem aralığında daralmalar ve eklemde füzyonlar (eklemlerin birbirine yapışması) görülür.

İntrakranial (kafa içi) kanamalar, havayolu içine veya etraf dokulara kanama, iliopsoas kanamaları, gastroıntestinal kanamalar hayatı tehdit eden kanamalardır.

Hemofili Nedenleri Nelerdir?

Faktör 8 eksikliğinde (hemofili A) gen defektleri (kusurları) intron 22’deki (DNA dizisi) yeniden düzenlemeler, nokta mutasyonları ve delesyonlardan (kromozom kaybı) ileri gelir.

Faktör 9 eksikliğinde (hemofili B) delesyon, nokta mutasyonları ve missens mutasyonlar (yanlış anlamlı) saptanmaktadır.

Konjenital (doğumsal) pıhtılaşma bozuklukları genellikle pıhtılaşma proteinlerinden birinin yapımının azalmasına ya da defektif olmasına bağlıdır.

Vücutta kanama olduğu zaman, vücut kan hücrelerini toplayarak (primer hemostaz, sekonder hemostaz) kanamayı durdurmak için pıhtı oluşturur. Hemofili hastalığı ise bu pıhtılaşma faktörlerindeki eksikliklerden ortaya çıkar.

Hemofili Teşhisi

Hemofilide tanı koyarken ilk başta iyi bir anamnez (öykü) alınır. Yaşı sorulur, şikayetleri sogulanır, kanama varsa odakları belirlenir, kanamanın süresi sorulur, aile öyküsü gibi durumlar sorulur. Fizik muayene iyi yapılmalıdır. Hemofili hastalarının ekstremitelerinde (kol, bacak ve vücudun diğer bölgeleri) morluklar görülebilir. Cilt altındaki kanamalar yol gösterici olur. Bu hastalığın tanısında en önemli durum laboratuvar bulgularıdır.

Her üç hemofili tipinde de (ağır hemofili, orta dereceli hemofili, hafif hemofili) kanama zamanı, protrombin ve trombin zamanı normaldir. Trombosit (kanın pıhtılaşmasını sağlayan, kanamayı önleyen küçük kan hücreleri) sayısı, kapiller geçirgenlik testi normaldir. Ama parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) uzundur. Yani diğer testler normalken aPTT’nin normale göre belirgin uzun olması dikkati çeker.

Daha sonra faktör VIII ve faktör IX aktiviteleri tayin edilerek hemofili A ve hemofili B tanısı kolaylıkla konulur. Kesin tanı bunla anlaşılır.

Kısaca; hemofili hastalığının tanısını tam kan sayımı (lökosit, eritrosit, trombositlerin sayıları), PT-aPTT zamanları ve faktör düzeyleriyle ortaya koyarız.

Hemofili Klinik Bulguları

Şiddetli hemofili, infant erkeklerde veya erken çocuklukta eklemlerde, yumuşak dokularda veya başka lokalizasyonlarda olan kanamalarla kendini gösterir.

Hafif tipteki hemofililerde spontan kanamalar nadir görülür. Fakat ameliyat, travma gibi hemostatik değişiklikler görülebilir. Hemofili taşıyıcı kadınlar genellikle asemptomatiktir (semptom göstermezler).

Çocuklukta faktör konsantreleri uzun dönem kullanıldığında, hemofilik artropatiden korunurlar. Az tedavi almış yetişkinlerde ise şiddetli artrit ve hareket kısıtlılığı ön plandadır.

Hemofili Tedavisi

Hemofilinin kesin tedavisi yoktur. Gen tedavisi konusundaki çalışmalar sürdürülmektedir. Kanamaların durdurulması ya da önlenmesi (cerrahi girişim, diş çekimi) eksik olan faktörün yerine konması ile sağlanır. Kanamaya ait ilk semptom fark edildiği gibi, derhal replasman tedavisine (yerine koyma) başlanmalıdır. Hemofili hastalarında kesinlikle asetilsalisilik asit kullanılmamalıdır. Çünkü asetilsalisilik asit, kan sulandırıcı etkisi vardır.

Kas içi enjeksiyonların hematomlara yol açabileceği unutulmamalıdır. Hematom veya hemartrozlarda ekstremitenin atele alınması yararlıdır. Küçük yüzeyel kesik veya eziklerde lokal bası uygulanmasıyla kanamanın durdurulmasına yardım edilebilir.

Faktör konsantreleri, desmopressin (sadece hafif hemofililerde), taze donmuş plazma (sadece tanısı bilinmeyen ve kanayan hastalarda), traneksamik asit (oral veya ıntravenöz yolla) ve fibrin yapıştırıcılar tedavide kullanılmaktadır.

Kanama sırasında tedavi de, ilk tanı sırasında kan örneği alınmalıdır ve PRICE (protection-korunma, rest-istirahat, ıce-buz, compression-kompresyon, elevatıon-yukarıda tutma) uygulanmalıdır. İki saat içinde tedavi edilmelidir.

Faktör düzeyi %50-100 düzeyine çıkarılır.

Faktör 8: 1Ü/kg %2 yükseltirken Faktör 9: 1Ü/kg %1 yükseltir. İdamesi ise Faktör 8 de 8-12 saat arayla yapılırken, Faktör 9 da 18 – 24 saat arayla yapılır.

Antifibrinolitik ilaç (transeksamik asit) kullanılabilir fakat idrardan kan geliyorsa kontrendikedir.

Hemofili A’da tedavi: Yerine koyma tedavisinin amacı kanama bölgesinde normal hemostazın (kan damarlarındaki yaralanmaya bağlı olarak vücudun verdiği yanıt) sağlanması için gerekli en az plazma faktör konsantrasyonunu elde etmektir. Faktör 8 için hemostatik düzey 25-30 U/dL, faktör 9 için ise 15-25 U/dL’dir. Faktör 8’in yarı ömrü 8-12 saat olduğu için günde iki kere verilir. Transeksamik asit gibi inhibitörler hafif hemofili A tedavisinde özellikle mukozal kanamaları azaltmak amacıyla tek başına veya yerine koyma tedavisine ek olarak kullanılabilir.

Hafif hemofili hastaların minör kanamalarının (minör travmatik kanamalar veya eklem kapsülünden sinovyal sıvı toplama işlemleri) tedavisinde veya minör cerrahi öncesi desmopressin (DDAVP) kullanılabilir. Ağır hemofili hastaların tedavisinde pek bir yararı yoktur.

Gen tedavisinde son zamanlarda araştırmacılar tarafından üzerinde durulan bir tedavi biçimidir. Hatalı geni düzeltmeye yönelik bir durumdur.

Esas olarak asıl tedavi; rekombinant faktör konsantrasyonudur. Hafif şiddetli hemofili A hastaları ıntravenöz (damar içi) veya intranazal (burun içi) DDAVP kullanabilir. Mukozal kanamalar için de antifibrinolitik ajanlar kullanılır.

Hemofili A’da Faktör 8 eksikliği vardır. Hemofili B’de Faktör 9 eksikliği vardır. Bu hastalar ömür boyu bu faktör eksikliklerini yerine koymaya çalışırlar. Buna replasman tedavisi denir. Bu tedaviyi hayatları boyunca alacaklardır. Sürekli aldıkları için inhibitör direnci gelişebilir.

Tedavi için belirtilen ilaç türevleri sadece bilgilendirme amaçlıdır. Doktor tavsiyesi olmadan hiçbir ilaç kullanılmamalıdır.

Hemofili Tedavi Edilmezse

Hemofili hastalar tedavi edilmediğinde eklemlerinde kalıcı hasar ortaya çıkar. Bu eklem içi kanamaları ve kas içi kanamalarına bağlı olarak sakatlıklar ortaya çıkar. Özellikle geri dönüşümü olmadığından dolayı orofarinks ve beyin kanamaları en çok korkulan komplikasyonlarıdır ve ölümle sonuçlanır.

Ağır tip hemofili tedavi edilmediği zaman, yılda %96’ya varan eklem ve kas içi kanama gerçekleşir. Ağır hemofili hastalarının %10-15’inde kanama sorunu yok ya da çok az olduğundan dikkat edilmelidir.

Artropati (eklem hastalığı), inhibitör gelişimi, infeksiyöz (enfeksiyon) olmak üzere 3 önemli komplikasyonu vardır. Kronik artropati majör komplikasyondur.

Hemofiliye Ne İyi Gelir?

Özellikle diş eti kanamaları sık görüldüğünden diş sağlığına çok önem verilmelidir. Bu hastalar aralıklı olarak diş doktorlarına mutlaka görünmelidirler. Bu hastalığa sahip olan kişilerin eklem kanamaları ve kas içi kanamaları sık görüldüğünden doktorlarıyla iletişim halinde olmalıdırlar. Bu hastalar hemofili derecesine bağlı olarak belirli fiziksel aktivite yapabilir. Böylece kaslar daha esnek olur, eklemlerin güçlü kalmasını sağlar, sağlıklı kilonun korunması sağlanır. Bu günlük hayat kalitelerini artırır. Ayrıca bu hastalar beslenmelerine çok dikkat etmelidir. Sağlık beslenme çok önemlidir. Hastalar bol bol su içmelidir.

Aynı zamanda; hemofili hastalarının balık yemesi gerekir. Folik asitten zengin gıdalar tüketmesi (pancar, turunçgil, lahana) gerekir. Pancar, nar, havuç, avokado gibi; kan yapıcı ve kanı temizleyici besinler alması gerekir.

Hemofiliye Ne İyi Gelmez?

Bu hastaların kilo almaları istenmeyen bir durumdur. Çünkü kilo alan bireyin ekstremitelerine fazla yük biner, buda eklem içi kanamaları artırır. Yani karbonhidrat ağırlık beslenme bu hastalarda kötü durumlara yol açabilir.

Bu hastalarda demir emilimini azaltan gıdaların (kafein içerikli içecekler, çay gibi) tüketilmemesi istenir.

Asetilsalisilik asit kanı sulandırıcı etkisi vardır. Bundan dolayı hemofili hastaları bunu kullanmamalıdır. Hemofili hastaları da çok fazla kanayabileceği için bu tür ilaçlar kullanılmamalıdır.

Varfarin de aşırı kanama olabilecek hastalarda kullanılmamalıdır.

Hemofili İlaçları

• Desmopressin (DDAVP)
• Plazma ve plazmadan elde edilen ürünler
• Taze donmuş plazma (TDP)
• Kriyopresipat
• Daktör konstanreleri ve rekombinan faktörler
• Faktör 8 konsantreleri
• Faktör 9 konsantreleri

Normalde hemofili hastaları ilaçlarını damardan alması gerekir. Ama son yapılan çalışmalara göre; ilaçları deri altı veya koldan yaparak koruyucu tedavi biçiminde uygulanabilir.

Hemofilinin Önlenmesi

Hemofili de profilaktik tedavi (hastalığın önlenmesi) ile amaçlanan; ağır tipteki hemofili hastalarının faktör düzeylerini orta tip hemofili seviyesinde tutarak (%1'den fazla) kanamaların sıklığını ve şiddetini azaltmaktır.

Profilaksinin amacı: Ağır hemofili hastalarında en önemli morbidite (hastalık hali) nedeni olan hemofilik artropati denilen eklem sakatlıklarının önüne geçmek, yaşamı tehdit eden kanamaları önlemek, hastane yatışlarını ve eklem cerrahisinin sayısını azatmak, hastanın yaşam kalitesinde artış sağlamaktır. Aynı zamanda normal hayata uyumu artırmak temel hedeflerdendir.

Son yıllarda yapılan çalışmalara göre, düşük dozda erken profilaksi ile tehlikeli sinyallerin önlenilmesi görülmüştür. İnhibitör gelişme riskinin de azalabileceği bildirilmiştir.

• Primer profilaksi A: Yaşla ilgilidir. İki yaşından ve belirgin bir eklem kanaması olmadan önce başlanan, uzun süreli sürekli tedavidir.
• Primer profilaksi B: İlk kanama ile ilişkilidir. Yaşla bağlantısız, eklem hasarı olmadan başlanan uzun süreli tedavidir.
• Sekonder profilaksi: Primer profilaksi kriterlerine uymayan, uzun süreli – sürekli tedavi – kısa süreli düzenli tedavidir.

Ağır tip hemofililerin %10-15’inde nadiren eklem kanaması gelişimi nedeniyle profilaksi gerekmezken, orta tip hemefoililerin %12-30’u daha çok kanadığı için bu gruba profilaksi gerekebilir.

Hamilelikte Hemofili

Taşıyıcı kadınlar risk altında değildir. Gebe kadınların çocukları hemofili açısından incelenmelidir ve tespitini yapmak mümkündür.

Hemofilili gebelerde kanama bozukluklarından dolayı düşükler de görülmektedir.

Hemofili, genetik bir hastalıktır. Hastanın annesi hastalık genlerini taşımaktadır (taşıyıcı). Kandaki faktör eksikliğinden kaynaklanan kanamalara bağlı ortaya çıkan bir hastalıktır. Normal bir insanda kanama süresi daha kısayken, bu hastalarda daha uzun sürer. Bu kanamalar daha çok eklem içine ve diz içine olur. Hemofilide yeterli düzeyde bir kan pıhtısı oluşmamaktadır. Vücut dışında ciddi bir travma meydana gelebilir. Ya da vücut içinde de bir travma meydana gelebilir. Böyle durumlarda hastanın kanının pıhtılaşması için tıbbi müdahalelerde bulunmak gerekir.

Çocuklarda Hemofili

Bu dönemdeki kişiler aktif olarak spor yapma arzusu içindedir. Tekrarlayan eklem içi kanamaları ve kas içi kanamaları görülür. Hematüri ve kafa içi kanamalar da bu yaş grubundakilerde ön plandadır.

Bebeklerde Hemofili

Sefal hematom (kafa derisi ile kafa arasında kan birikmesi), intrakranial kanama, topuktan kan alma, arteriyel kan örneği, santal venöz katater takılması, sünnet sonrası kanamalar. Bunlar yenidoğan döneminde görülen sıkıntılı durumlardır.

Orta / ağır hemofili A ve ağır hemofili B’ye doğumda tanı konulabilir.

11-12 ay civarı yürümeye başlayınca morarma meydana gelmesi, oral mukoza kanamaları, kafa travmaları görülür. Buna klinikte hırpalanmış çocuk ismini vermektedirler. Ağır hemofilide ilk eklem kanaması 8 ay- 3 yaş arasındadır. Bunların bir kısmında kanama sorunu yoktur.

Hemofili için hangi doktor gidilir?

Yetişkin hastalar hemofili hastalığı için Hematoloji (kan hastalıklarıyla uğraşılan dahiliyenin bölümü) bölümüne gitmelidirler. Alternatif olarak Dahiliye (İç Hastalıkları) bölümüne de gidilebilir.

Çocuk hastalar Pediatri (Çocuk Hastalıkları) bölümüne gitmelidirler.

Tüm hemofili hastaları düzenli olarak bir hematolog tarafından değerlendirilmeli ve hemofili tedavi merkezine görünmelidir.

Hemofili hastalığının belirtileri görüldüğü zaman (hemartroz, ekimoz-hematom, travma sonrası kanamanın durmaması, diş eti-ağız-burun kanaması, sünnet sonrası kanamanın durmaması, hematüri gibi durumlar) vakit kaybetmeden doktora götürülmelidir. Yenidoğan döneminde intrakranial kanamalar (kafatasında kanama), aşı yerinde sorunlar veya sünnet sonrası çok fazla kanama görüldüğü an vakit kaybetmeden mutlaka doktora başvurulmalıdır.